Triage Verpleegkundigen

Treat first what kills first!
Kijken – luisteren – voelen – meten

De ABCDE-methode is een richtlijn voor het verlenen van eerste hulp volgens het principe “treat first what kills first”. Met andere woorden: behandel eerst de primaire (levensbedreigende), dan de secundaire en tertiaire (niet-direct c.q. niet-levensbedreigende) letsels en stoornissen. Deze handelwijze heeft belangrijke voordelen omdat – naast een duidelijk houvast – door het volgen van deze methodiek (bijna) alle letsels en stoornissen ermee kunnen worden onderkent en behandeld.

Voor een telefonisch consult met de arts dienen de volgende gegevens beschikbaar te zijn.

Indien verandering van situatie/ziek worden of hogere MEWS-score (vb. van 0 naar 1 of van 1 naar 2):
controles/MEWS na 3 uur herhalen, indien geen verbetering -> contact AVV.

En de tips die hierbij horen:
Neem de EWS af wanneer meten van vitale functies noodzakelijk is conform triage protocol of wanneer er buiten reguliere afspraken met eigen medisch behandelaar een indicatie is om vitale functies te meten.

• Wat is het medisch beleid van deze cliënt?
• Saturatie niet te meten/afwijkend: Zorg voor een warme vinger, geen nagellak op.
  – Verpleegkundige neemt besluit om zuurstof conform triage protocol te starten
• Onregelmatige pols: Meet pols en bloeddruk handmatig.
  – Als je een bloeddruk digitaal meet en deze heeft een Onregelmatige pols/afwijkende RR: (en niet te herleiden vanuit het rapportage en/ of ZLP of voor geschiedenis)? meet dan pols en bloeddruk handmatig. -> Afwijkend is dus: te hoog, te laag, gekke diastole/systole combinaties etc. 
• Koorts: Bij twijfel betrouwbaarheid van de meting, meet temperatuur rectaal over.
• Valincident: Bloeddrukmeting 30 minuten na een val (bij voorkeur niet eerder, tenzij klinische blik anders zegt/cliënt instabiel is).
• AVV interpreteert EWS-score alvorens contact op te nemen met differentiaaldiagnose medisch behandelaar.
  Kijk terug: Zijn (afzonderlijke) vitale functies normaal of afwijkend bij deze cliënt?
  – Wat zijn bestaande afspraken met de eigen medisch behandelaar.
• Afwijken van gebruik EWS en/of opvolging van interventies conform triageprotocol: altijd contact met een dienst doende medisch behandelaar.

Vragen

• Hoe lang hoest de cliënt? (< 3 weken is acuut, > 3 weken is chronisch, bijvoorbeeld Bronchitis)
• Wanneer hoest de cliënt? (dag/nacht, voortdurend, periodiek)
• Hoest de cliënt slijm op? (kleur, aspect, bloedbijmenging, vieze geur)
• Heeft de cliënt zich pas verslikt of verslikt cliënt zich vaak?
• Is het hoesten pijnlijk? Waar?
• Is de cliënt verkouden?
• Heeft de cliënt dikke enkels?
• Rookt de cliënt?

Triagecriteria

Controles en acties
Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.

Wat kun je doen:

• Geef de cliënt regelmatig drinken (geen melkproducten) en/of een theelepeltje honing/dropje behalve bij toegenomen slikproblemen dan eerst AVV (algemeen verantwoordelijke verpleegkundige) bellen.
• Roken vermijden (ook passief).
• Bij hoesten, koorts én ziek altijd AVV bellen.

Vragen

• Wat is er gebeurd? Beschrijf de situatie (bijvoorbeeld de cliënt in bed aangetroffen of tijdens het eten)
• Ademt de cliënt nog? Is de ademhaling hoorbaar?
• Is de cliënt bij bewustzijn?
• Is de cliënt in staat om te hoesten/praten?
• Is de cliënt bekend met slikstoornissen (in kader van dementie of CVA) of maligniteit in mond-keelgebied?
• Zou er sprake kunnen zijn van een allergische reactie? (insectenbeet/medicatie)

Triagecriteria

Controles en acties

• Blijf zelf rustig, raak niet in paniek en vertel de cliënt wat je gaat doen.
• Blijf bij de cliënt, vraag of bel een collega om hulp. Laat collega AVV bellen.
• Volg de procedure verstikking. Mond en keelholte inspecteren of er iets in zit en probeer alles wat los zit in de mond te verwijderen (prothese) door middel van “lepelen” (met vinger, met scheppende beweging mond- en keelholte legen).

Bij verslikken in drinken

• Voorover laten buigen en door de neus in laten ademen.
• Laten hoesten, eventueel uitzuigen.
• Géén Heimlichgreep toepassen!

Bij verslikken in voedsel

• Stimuleer hoesten totdat voedselbrok losschiet.
• Indien cliënt dit niet meer kan: geef 5 stoten tussen de schouderbladen en pas de Heimlichgreep toe. Stoten tussen de schouderbladen afwisselen met
  Heimlichgreep.
• Controleer ademhaling en mond.

Indien cliënt buiten bewustzijn raakt

• Leg de cliënt voorzichtig op de rug
• Pas liggende Heimlich toe met hoofd opzij en blijf de mond en de ademhaling controleren en/of start reanimatie indien dit binnen de behandelafspraken past.
• Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie zodra dit mogelijk is.
• Bel AVV.

Vragen

• Hoe ziet het been eruit? (dik, rood, paars, wit, rode eilandjes, egaal rood, scherp afgetekend, glanzend)
• Zijn er wonden aan het been/benen/voeten?
• Voelt het been warm, koud?
• Is er verschil tussen linker- en rechterbeen?
• Heeft de cliënt pijn, jeuk?
• Kan de cliënt been belasten? Is de cliënt recent gevallen?
• Voelt de cliënt zich erg ziek?
• Lokalisatie van de klachten: bovenbeen, knieholte, onderbeen, voet?
• Is de cliënt diabeet?

Triagecriteria

Controles en acties

• Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.
• Voel en vergelijk beide benen op kleur, temperatuur, zwelling.
• Bij verdenking wondroos (erysipelas): geef in overleg met AVV nat verband.
• Geef de cliënt dekenboog in bed.

Vragen

• Waarde van Bloeddruk en pols?
• Welke medicatie gebruikt cliënt (antistolling zoals fraxiparine, acenocoumarol, fenprocoumon) is er een laatste INR bekend?
• Hoelang bloedt cliënt al?
• Is er een aanwijsbare oorzaak voor de bloeding? (snuiten, pulken, trauma)
• Is cliënt bekend met neusbloedingen?
• Welke acties zijn er ondernomen om de bloeding te stelpen?

Triagecriteria

Controles en acties

• Neus goed laten snuiten tenzij neusbloeding gevolg is van een trauma waarbij sprake kan zijn van een schedelbasisfractuur.
• In licht voorovergebogen houding neus dicht duwen net onder de ossa nasalia (net onder het benig gedeelte); 15 minuten zo blijven zitten. Hierna pas handen verwijderen. Herhaal zo nodig deze stap nog 1×10 minuten.
• 1 á 2 gaastampons gedrenkt in xylomethazoline 1% gelaagd met behulp van kniepincet plaatsen tot zover als mogelijk achter in de neus. Mijn Vilans Protocollen – Neustampon inbrengen.
• Indien aanwezig meroceltampon inbrengen; breng de tampon goed in. Dat wil zeggen in rugligging recht naar achteren en niet alleen voorin maar de hele tampon dient in de neus te zitten. Eventueel kan wat vaseline de introductie vergemakkelijken.
• Na 2 dagen (of na overleg met arts) tampon verwijderen. Indien bovenstaande acties niet tot stelping van de bloeding hebben geleid overleg met arts voor consult KNO-arts op een eerste hulp of polikliniek.

Vragen

• Hoe lang en hoe vaak braakt cliënt?
• Wat is de bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.
• Is cliënt bij bewustzijn/aanspreekbaar?
• Heeft cliënt diarree?
• Wanneer heeft cliënt voor het laatst geplast?
• Wat heeft cliënt gegeten?
• Is er sprake van alcohol- drugsgebruik?
• Hoe ziet het braaksel eruit? (voedselresten, helder vocht, gal, bloed, darminhoud)
• Heeft cliënt andere klachten? (buikpijn, pijn op de borst, duizelig, hoofdpijn)
• Is het braken begonnen na het trauma?
• Zijn er meerdere cliënten met deze klachten?
• Gebruikt cliënt medicijnen?
• Wat is de medische voorgeschiedenis en co-morbiditeit?

Triagecriteria

Controles en acties

• Laat cliënt vaak (elke 5-10 minuten) kleine slokjes water drinken.
• Vocht- en voedingslijst aanleggen.
• Bij brakende cliënten die antidiabetica en/of anti-epileptica en/of lithium gebruiken. Medicatie waarbij werkzaamheid sterk afhankelijk is van spiegels in het bloed, dient de medicatie beoordeeld te worden. Tevens moet bij diabeten glucosemetingen afgesproken worden.
• Bij problemen met defecatie eerst buik onderzoeken alvorens anti-emetica te geven: is hij boller dan normaal; is buik gespannen; is buik pijnlijk bij aanraking? Bij vermoeden obstipatie rectaal toucher; is er feces aanwezig in het rectum?
• Bij klachten van misselijkheid en braken zonder obstipatie of maagdarmbloeding of verdenking perforatie: overleg met arts.
• Indien meerdere cliënten deze klachten hebben laten uitzoeken wat zij gegeten hebben.
• Klachten van braken en diarree bij meerdere cliënten en/of personeel (>5): cohortverpleging starten en protocol van organisatie in gang zetten. https://vilente.iprova.nl/QC/82-XK-57

Vragen

• Wat is de oorzaak van de brandwond?
• Hoe groot is het verbrandde oppervlak? (regel van 9 toepassen)
• Welk lichaamsdeel is aangedaan?
• Welke verbrandingsgraad?
• Wat is bloeddruk, pols en temperatuur? (indien mogelijk)

Regel van 9

Lichaamsdeel                     Per deel                     Totaal deel
Hoofd                                 9%                              9%
Romp                                 18% per zijde             36%
Armen                                9% per arm                18%
Benen                                18% per been             36%
Geslachtsdelen                  1%                               1%

Triagecriteria

Controles en acties

• Minimaal 10 minuten koelen met lauw stromend leidingwater.
• Bij chemische verbranding 45 minuten!
• Geen kleding verwijderen tenzij deze loszit.
• Blaren intact laten, geen zalf smeren bij beoordeling ziekenhuis.
• Verbrand lichaamsdeel hoog leggen tegen oedeemvorming.
• Cliënt beschermen tegen afkoeling.
• Wonden steriel afdekken.
• Overleg arts over verdere behandeling en pijnstilling.

Advies wondbehandeling

Bij grote blaren en open blaren moet de arts/wondverpleegkundige in consult.

• 1e graads brandwond: paracetamol, blaar schoonmaken met lauw water (kraan voor gebruik eerst een halve minuut laten doorstromen).
• 2e graads brandwond intacte blaar: bescherm met een vet gaas en afdekken met steriel gaas.
• 2e graads brandwond met kapotte blaar: hydrocolloid of folie.

Vragen

• Wat zijn de klachten? Hoe omschrijft cliënt de klachten?
• Wanneer zijn de klachten begonnen? (acuut/geleidelijk, na trauma)
• Wat is de lokalisatie en aard van de pijn en straalt deze uit? (denk aan myocardinfarct)
• Wat is bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie?
• Is cliënt misselijk of aan het braken?
• Is er sprake van bewegingsdrang? (denk aan koliekpijn bij bijvoorbeeld galstenen)
• Is er sprake van verkleuring huid/oogwit/slijmvliezen?
• Is er sprake van een harde, bolle opgezette buik? (ileus, peritonitis)
• Is er sprake van druk- of loslaatpijn, spierverzet?
• Hoe is de toiletgang (urine en ontlasting).
• Is cliënt bekend met obstipatie of urineretentie?
• Heeft cliënt diarree en hoe ziet deze eruit?
• Heeft cliënt een CAD, suprapubis katheter en loopt deze goed?
• Heeft cliënt een PD katheter (peritoneaaldialyse) of PEG sonde?
• Is cliënt toenemend verward of onrustig?
• Wat is medische voorgeschiedenis en comorbiditeit van de cliënt? (maagdarmziekten, aneurysma, hartproblemen)
• Welke medicijnen gebruikt cliënt?
• Wat is het medisch beleid?

Triagecriteria

Controles en acties

• Observeren en rapporteren van het klinisch beeld.
• Bewaken van vitale functies bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.
• Bij lichte pijnklachten onderbuik, rug, mictieklachten, verdenking van een UWI (pijn bij het plassen, vaker moeten plassen, aandrang bij het plassen, nieuwe/vaker urine-incontinentie, pusafscheiding in de plasbuis): urine strippen op nitriet en leuco’s.
• Bij verdenking urineretentie: bladderscan bij retentie 400 ml éénmalig katheteriseren of overleg arts voor eenmalige katheterisatie en 4 x daags een bladderscan.
• Bij verdenking obstipatie: overleg arts over inzet eenmalig klysma.
• Bij braken en diarree stimuleren van kleine hoeveelheden drinken en vocht- en voeding intakelijst bijhouden.
• Bij verslechteren klinisch beeld arts waarschuwen.

Vragen

• • Hoe vaak heeft cliënt ontlasting per dag/dienst?
  • Sinds hoeveel dagen heeft cliënt deze klachten?
  • Wat is de bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie?
  • Hoe ziet de ontlasting eruit? (waterdun, kleur, geur, bloed/slijmbijmenging)
  • Heeft cliënt nog andere klachten? (overgeven, dorst, neiging tot flauwvallen, aanhoudende buikpijn)
  • Wat is de medische voorgeschiedenis van cliënt? (obstipatie)
  • Gebruikt cliënt medicatie? (laxantia, antibiotica, NSAID, anti hypertensiva, digoxine, antacida)
  • Is cliënt recentelijk behandeld met antibiotica? (cave-Clostridium!)
  • Wat is de vocht- en voeding intake van cliënt? Gebruikt cliënt sondevoeding?
  • Zijn er nog andere cliënten en/of personeelsleden met deze klachten? Zo ja, hoeveel in totaal?

Triagecriteria

• Spoed

  • Suf/verward zijn
  • Shockverschijnselen (lage bloeddruk, hoge polsfrequentie)

  Dringend

  • Verdenking Clostridium/SSYC
  • Persisterend braken, neiging tot flauwvallen
  • Cliënten > 70 jaar met koorts > 39 °C en > 1 dag frequent waterdunne diarree
  • Geen urineproductie gedurende 12 uur

  Routine

  • Bij uitbreken darminfectie bij meerdere cliënten
  • Persisterende buikpijn in plaats van darmkrampen
  • Bij gebruik medicatie: anti-epileptica, insuline, digoxine, diuretica, lithium
  • Bloed/slijm bij ontlasting

   

• Controles en acties
  • Geef extra vocht! Kleine slokjes per keer, juist bij braken (geen extreem warme of koude drank geven) wees alert op dehydratie.
  • Stop laxantiagebruik.
  • Cliënt mag alles eten naar behoefte. Wanneer cliënt geen vast voedsel meer wil eten.
  • Geef heldere dranken (bouillon, gezeefd vruchtensap, isotone dorstlesser).
  • Geef zo min mogelijk melkproducten, vet, zoet voedsel, citrusvruchten en producten met cafeïne.
  • Voeg geleidelijk half vast voedsel toe (beschuit, yoghurt, rijst, banaan, appelmoes) bij het afnemen van de diarree.
  • Bij diabetici extra bloedsuikercontrole afspreken.
  • Bij krampen warme doek op buik geven.
  • Bij sondevoeding wanneer deze slecht verdragen wordt: totale hoeveelheid verminderen door tussendoor water te geven in plaats van sondevoeding (bespreken met arts/ diëtiste van de locatie).
  • Goede hygiënemaatregelen treffen.
  • Bij verdenking Clostridium/SSYC: start protocol van organisatie.
  • Klachten van braken en diarree bij meerdere cliënten en/of personeel (>5): cohortverpleging starten en uitbraakprotocol van organisatie in gang zetten. https://vilente.iprova.nl/QC/5-QFY-44

Vragen

• • Wat is de bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie en wat zijn de normaalwaarden?
  • Is cliënt bij bewustzijn of verward?
  • Wat is de medische voorgeschiedenis en co-morbiditeit?
  • Zijn er afspraken over het medisch behandelbeleid?
  • Hoe is het verloop geweest naar huidige situatie?
  • Is cliënt allergisch?
  • Heeft cliënt een infectie?
  • Welke medicijnen gebruikt cliënt en zijn er recent wijzigingen geweest?
  • Is er sprake van alcohol en/of medicatie en/of drugsgebruik?

Triagecriteria

Controles en acties

• • Arts waarschuwen! Tenzij er beleidsafspraken zijn gemaakt (palliatieve zorg). Direct afspreken met arts/ambulance gebeld moet worden en wie dit doet!
  • Cliënt laten liggen bij voorkeur met het hoofd zo laag mogelijk (bloedvoorziening hersenen ondersteunen dus voeteneind bed omhoog).
  • Dek cliënt toe met een deken om warmte bij zich te kunnen houden.
  • Blijf tegen cliënt praten om bewustzijn te stimuleren.
  • Indien cliënt bewustzijn verliest in stabiele zijligging leggen.
  • Bij verslechtering alle controles herhalen.
  • Wacht tot hulp aanwezig is (ambulance en/of arts)

Klinische kenmerken shock en hypovolemische shock

• • Tachycardie (kan uitblijven bij gebruik medicatie met effect op hartfrequentie)
  • Tachypneu
  • Vasoconstrictie (bleke huidskleur gelaat/vingers)
  • Hypotensie
  • Angst/verwardheid (vermindering circulatie van de hersenen)
  • Hypothermie (klamme, koele huid)
  • Bewustzijnsverlies

Anafylactische shock

• • Huiduitslag (medicatie/voedingsmiddelen)
  • Zwelling van huid (insectenbeet)
  • Zwelling lippen/mond
  • Kenmerken shock
  • Start met rode warme huid en koude rillingen
  • Daarna kenmerken shock

Vragen

• • Is cliënt bekend met epilepsie of is dit een nieuwe stoornis?
  • Is cliënt diabeet? Zo ja, wat is de bloedsuikerwaarde?
  • Hoelang is de aanval bezig?
  • Wat is een mogelijk de uitlokkende factor van de aanval? (medicatie niet genomen, koorts, plotseling veranderde omstandigheden, stress)
  • Is er sprake van letsel ten gevolge van val?
  • Is er medicatie (stesolid, rivotril) afgesproken om aanval te couperen?

Triagecriteria

Controles en acties

• • Voorkom letsel bij cliënt gedurende de aanval; neem beschermende maatregelen voor hoofd en ledematen (met jasje, kussentje, handdoek, etc. Maak knellende kleding los en dek slachtoffer af wanneer hij/zij koud of nat is).
  • Houd schudkrampen niet tegen en laat cliënt liggen waar hij ligt, mits geen gevaar voor zichzelf.
  • Stop niets tussen de tanden en probeer geen gebitsprothese te verwijderen tijdens een aanval.
  • Houd de tijd bij gedurende de aanval (duur normale aanval niet langer dan 5 minuten).
  • Geef medicatie door arts.
  • Houd de tijd bij nadat je interventie medicatie hebt gegeven (moet na 10 minuten effect hebben) eventueel volgens afspraak nog een keer herhalen. Indien geen effect of onvoldoende effect dan direct arts waarschuwen.
  • Geef geen drinken of eten tijdens en kort na de aanval.
  • Leg cliënt na de aanval op bed en laat hem uitrusten.
  • Voer na een insult de controles uit (bij diabeet inclusief bloedsuiker controle).

Vragen

• • Is de hoofdpijn plotseling ontstaan?
  • Is de cliënt suf of misselijk en aan het braken? (denk aan verhoogde intracraniële druk)
  • Wat is de aard van de pijnklachten? (Stekend, bonzend drukkend, knellend)
  • Is cliënt bekend met hoofdpijn/migraine?
  • Waar bevindt de pijn zich?
  • Zijn er andere klachten? (koorts, verkouden, oogklachten, halfzijdige verlamming)
  • Is er recent een trauma geweest? (hoofd gestoten of gevallen in de afgelopen 2 weken)
  • Wat is de bloeddruk, pols en temperatuur?
  • Is er sprake van nekstijfheid?
  • Zijn er vlekjes op de huid? (weg druk baar)
  • Welke medicijnen gebruikt cliënt?

Triagecriteria

Controles en acties

• • Laat cliënt rust nemen in een ruimte met weinig licht en prikkels.
  • Vermijd gebruik van cola, koffie, alcohol en vermijd roken.
  • Bij verkoudheid eventueel xylometazoline geven bij verstopte neus of laten stomen.
  • Kortdurend paracetamol of deze juist stoppen (analgetica afhankelijke hoofdpijn). Link geven van paracetamol zonder recept: https://vilente.iprova.nl/QC/BP-558-B
  • Indien er na interventies geen verbetering optreedt dan arts waarschuwen.

Vragen

• • Is cliënt aanspreekbaar?
  • Niet aanspreekbaar: wat is de bloedsuikerwaarde, bloeddruk, pols, temperatuur, ademfrequentie en saturatie.
  • Wél aanspreekbaar: waarom is de bloedglucose gemeten en welke waarde is er gemeten? (dorst, vaak plassen, veranderd gedrag, duizelig, misselijk, hyperventilatie, acetonlucht)
  • Wordt de diabetes behandeld met tabletten of insuline?
  • Heeft cliënt wel/niet gegeten of iets extra’s gehad en wanneer voor het laatst?
  • Wanneer is voor het laatst insuline of medicatie gebruikt/gegeven?
  • Is cliënt ziek: koorts, braken, diarree, infecties?
  • Kan de cliënt nog slikken? Heeft cliënt een maagsonde? Gebruikt cliënt sondevoeding?
  • Zijn er door de arts afspraken gemaakt met betrekking tot de behandeling van hyperglycemieën?

Triagecriteria

Controles en acties

• • Evaluatie voeding- en leefgewoonten bij diabetes.
  • Aanpassen antidiabeticum of insulinevoorschrift bij recent starten van deze medicatie of van medicatie die bloedsuikers beïnvloeden (prednisolon).

Bij bloedsuikerwaarde > 15 mmol/l en < 20 mmol/1, maar geen klachten

• • Volgende dag naar arts.
  • Bloedsuikerwaarde: > 15 mmol/l: veel water laten.
  • In overleg met arts: > 15 mmol/l: volgens afspraak kortwerkende insuline spuiten (Humalog, Novorapid).

Bij bloedsuikerwaarde > 20 mmol/l

• • Volgens afspraak kortwerkende insuline.
  • Iedere 2 uur bloedsuikercontrole en zo nodig bij spuiten.
  • Na 4 en 6 uur indien de bloedsuiker niet wil zakken -> overleg.

Vragen

• • Is cliënt aanspreekbaar?
  • Niet aanspreekbaar: wat is de bloedsuikerwaarde, bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie?
  • Wél aanspreekbaar: waarom is de bloedsuikerwaarde gemeten? (eigen verzoek, bleek, zweten, prikkelbaar, trillen?
  • Wat is de bloedsuikerwaarde?
  • Heeft cliënt gegeten of iets extra’s gehad en wanneer voor het laatst?
  • Wordt de diabetes behandeld met tabletten of insuline?
  • Wanneer is voor het laatst insuline of medicatie gebruikt/gegeven?
  • Is cliënt ziek: koorts, braken, diarree, infecties?
  • Kan de cliënt (nog) slikken? Heeft cliënt een maagsonde? Gebruikt cliënt sondevoeding?
  • Zijn er door de arts afspraken gemaakt met betrekking tot de behandeling van hypoglycemieën?

Triagecriteria

Controles en acties

• • Evaluatie voeding- en leefgewoonten bij diabetes.
  • Aanpassen antidiabeticum- of insulinevoorschrift bij recent starten van deze medicatie of van medicatie die bloedsuikers beïnvloeden (Prednisolon, Dexamethason).

Bij bloedsuikerwaarde < 4.0mmol/l én cliënt is aanspreekbaar

• • Cliënt glas water met 3 eetlepels glucosesiroop of 1 glas frisdrank/ dubbeldrank (géén light) laten drinken. Let op dat siroop glucose bevat en geen fructose (zie etiket). Cliënt hierna laten eten (1 boterham of 1 beschuit met beleg + beker melk of 1 portie fruit of 2 volkoren biscuits. Bij een maagsonde dient de suiker, drank en voeding via de sonde gegeven te worden.
  • Na 10–15 minuten bloedsuiker opnieuw checken
  • Indien bloedsuikerwaarde < 4.0 mmol/l en/of verslechtering klinisch beeld: arts bellen.
  • Indien > 4.0 mmol/l overleg arts over het wel/niet toedienen van anti‑diabeticum of insuline.

Bij bloedsuikerwaarde < 4.0mmol/l én cliënt is niet aanspreekbaar of kan niet slikken én heeft geen maagsonde

• • Arts bellen en glucagon toedienen in buik of armen. Cliënt moet na ongeveer 10-15 minuten weer bij bewustzijn zijn, zo niet: arts bellen en in overleg nogmaals glucagon geven of arts glucose intraveneus laten toedienen.
  • Met arts tijdstip(pen) controles bloedsuiker
  • Geen anti-diabeticum of insuline
  • Indien maagsonde aanwezig: 1 glas water met 3 eetlepels glucosesiroop óf 50ml glucose 40% (alternatief 100ml glucose 20%) via sonde toedienen

N.B. bij het meten van een hyperglycemie ná een hypoglycemie geen actie ondernemen. Het lichaam heeft 24 uur nodig om van een hypoglycemie te herstellen.

Vragen

• • Is jeuk plotseling opgetreden of ontstaan?
  • Waar zit de jeuk precies? (hele lichaam, haargrens, knieholten)
  • Is huid rood, schilferig, zijn er wondjes en/of krabeffecten?
  • Is dag/nachtritme van cliënt verstoord?
  • Is psychosociaal functioneren van cliënt verstoord?
  • Wat is de medische voorgeschiedenis van cliënt? (DM, nierinsufficiëntie, leverfunctiestoornissen)
  • Heeft cliënt al eerder deze klachten gehad? Zo ja, hoe zijn die toen behandeld?
  • Zijn er meerdere cliënten met deze klachten?
  • Is er medicatie afgesproken tegen de jeuk?

Triagecriteria

Controles en acties

• • Op oudere leeftijd treedt jeuk meestal op door verlies van vocht en elasticiteit van de huid. Naast krabeffecten en droge huid is er verder niets te zien.
  • Niet wassen met zeep maar zeepvrije badolie.
  • Niet te warm douchen.
  • Na douchen of wassen insmeren met vette crème (bijvoorbeeld Bepanthen).
  • Nagels kort houden.

Vragen

Bij geen/weinig productie

• Hoeveel urineproductie is er geweest in hoeveel tijd?
• Hangt urineopvangzak lager dan blaas cliënt?
• Ligt slang vrij/geen klem op katheterslang?
• Hoe ziet de urine (in de slang) eruit; is deze vies/vlokkerig/bloed bij menging?
• Heeft cliënt pijn in onderbuik (blaas) en/of aandrang tot mictie?

Bloed naast CAD/via slang en/of in opvangzakje

• Sinds wanneer is dit opgemerkt, gerapporteerd?
• Hoe ziet de urine eruit: vies, vlokkerig, lichtrood, donkerrood, stolsels?
• Is er sprake van recent trauma? (moeizame katheterisatie, zelf verwijderd of hard aan katheter getrokken)
• Is de katheter nog doorgankelijk? Is er sprake van retentie/buikpijn/mictiedrang?
• Is er sprake van een urineweginfectie. Zo ja, waarmee wordt het behandeld?
• Gebruikt cliënt antistolling?
• Hoe is bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie?

Urine loopt naast de CAD

• Indien CAD niet of weinig productief zie: bij geen/weinig.
• Heeft cliënt last van blaaskrampen?
• Welke maat CAD is gebruikt en met hoeveel cc is ballon gevuld?

CAD/Suprapubische katheter ligt eruit

• Sinds wanneer ligt katheter eruit?
• Wat is de oorzaak dat de katheter eruit ligt?
• Loop urine af via natuurlijke weg?
• Heeft cliënt retentie/buikpijn/mictiedrang?

Triagecriteria

Controles en acties

Geen/weinig productie

• Slang en hoogte urineopvangzak laten controleren op obstructie en hoogteverschil blaas-urineopvangzak.
• De ballon van de katheter leeg laten lopen, katheter hogerop schuiven en ballon weer vullen met voorgeschreven water voor injecties.
• Doorgankelijkheid katheter bepalen door blaasspoeling met blaasspoeling Nacl.
• Indien mogelijk bladderscan. 
• Bij verstopping katheterslang: katheter vervangen of laten vervangen. 

Bloed naast CAD en/of via slang in opvangzakje

• Indien recent trauma of moeizame katheterisatie: observeren.
• Bij acute en/of aanhoudende bloedbijmenging; overleg arts.
• Controleer bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.

Urine naast CAD

• Vulling ballon controleren: ballon leeg laten lopen en opnieuw bij voorkeur met 5 ml laten vullen; meer vulling kan meer prikkeling geven.
• Indien kleine maat CAD grotere maat plaatsen.
• Indien cliënt last heeft van blaaskrampen/overactieve blaas overwegen een kleinere maat te plaatsen of eerst de ballon opnieuw te vullen met 8 ml water voor injectie.

Katheter (Suprapubische) ligt eruit

• De suprapubiskatheter dient zo snel mogelijk weer geplaatst te worden. Eventueel i.o.m. arts tijdelijk een transurethrale katheter inbrengen (bij pijn in de onderbuik)
• Bij ernstige onrust en zelf verwijderen van katheter door cliënt i.o.m. arts katheter uitlaten tot later tijdstip op basis van uitslag bladderscan (met uitzondering van suprapubische katheter!).
• NB: Indien bij koorts/buikpijn geen ander focus voor de koorts gevonden kan worden. En bij verdenking van een urineweginfectie, overleg met arts over het afnemen van urine kweek. Dan eerst de katheter vervangen voordat je de kweek afneemt.

*CAD: Catheter á Demeure = transurethrale katheter (verblijfskatheter)

*Suprapubische katheter = suprapubische katheter ligt in de blaas via een kunstmatig gemaakte opening; fistel. Zodra de katheter er niet meer in zit kan dit fistel zich binnen een uur sluiten (eenmalige katheter in de fistel plaatsen, zodat deze niet sluit).

Vragen

• Hoe hoog is de temperatuur?
• Hoelang houdt de koorts aan? (continue, aanvallen, koortsvrije periodes, koude rillingen)
• Hoe is de bloeddruk en pols; wat zijn de uitgangswaarden van bloeddruk en pols? Wat is de ademhalingsfrequentie en saturatie.
• Heeft cliënt nog andere klachten zoals hoesten, benauwdheid, pijn bij plassen, huiduitslag, braken, diarree, wonden?
• Maakt cliënt een ernstig zieke indruk? (cyanotisch, transpireren, kortademig, suf, onrustig/verward, nekstijfheid)
• Is cliënt recentelijk behandeld of wordt cliënt nu behandeld tegen een infectie (Covid, influenza, etc.)?
• Is cliënt diabeet, COPD -patiënt of heeft cliënt een verminderde weerstand?
• Is cliënt bekend met recidiverende infecties?
• Is cliënt bekend met slecht functionerende temperatuurregulatie t.g.v. coma, hersentumor, CVA, infectie?
• Welke medicatie gebruikt cliënt: antibiotica, prednison, paracetamol, NSAID’s?
• Hoe is het met de intake van vocht en voeding?
• Zijn er meer cliënten in de omgeving met dezelfde klachten?

Triagecriteria

Controles en acties

• Bij een lichaamstemperatuur > 39 °C en < 40 °C, pols <100 en klinisch rustig beeld: Paracetamol 1000 mg oraal of supp voorkeur oraal. (Volgens protocol geven zonder recept) https://vilente.iprova.nl/QC/BP-558-B
• Bij verdenking van een luchtweginfectie -> CRP bepalen om virus of infectie vast te stellen.
• Veel laten drinken 1.5–2L en vochtbalans bijhouden.
• Cliënten met diabetes mellitus bloedsuiker controleren.
• Cliënten met hevige transpiratie koele afwassing geven en regelmatig droge kleding en lakens geven.
• Cliënten geen deken geven.
• Na 2 uur temperatuur meten om te zien of paracetamol effectief is.
• Frequentie goede mond- en huidverzorging afspreken.
• Bij pijn bij plassen of onrust: urine strippen (zie ook protocol verdenking urineweginfectie).
• Frequentie controles afspreken (inclusief bloedsuikercontroles bij diabeten).
• Bij wonden eventueel wondkweek afnemen in overleg met arts.

Vragen

• Is cliënt bij bewustzijn?
• Wat is de bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie?
• Hoe is de ademhaling? (zacht, kreunend, hoorbaar bij in-of uitademing, adequaat. Is er sprake van cyanose? Kan cliënt platliggen, hele zinnen zeggen?
• Wanneer zijn de klachten begonnen en was dit geleidelijk of acuut?
• Hoe is het gedrag? (rustig, onrustig, lijkt cliënt te stikken)
• Zijn er andere klachten: pijn op de borst, pijn vastzittend aan de ademhaling, hoesten (productief/droog), koorts, kenmerken van een allergische reactie, ongeval, iets in de keel, verslikt?
• Is cliënt bekend met COPD/Astma, hartfalen of hyperventilatie?
• Bij COPD, wat is streefsaturatie van de cliënt?
• Welke medicijnen gebruikt cliënt?

Triagecriteria

Controles en acties

• • Zet cliënt rechtop in bed of op een stoel of rand van het bed met ondersteuning van het bovenlichaam door bijvoorbeeld een nachtkastje.
  • Controleer bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.
  • Geef de zo nodig voorgeschreven medicatie zoals extra luchtwegverwijder.
  • Geef zo nodig zuurstof (1L/min) bij saturatie < 95%.
  • Overleg met arts over inzet van zuurstof.
  • En bij onvoldoende effect/verergering klachten na inzet van extra medicatie en zuurstof of eerste keer klachten.

Bij angst en hyperventilatie

• • Stel de cliënt gerust en laat cliënt rustig ademen, drie seconden in en zes seconden uit.
  • Probeer samen met de cliënt het ademhalingspatroon onder controle te krijgen door een ontspanningsoefening te doen of cliënt af te leiden met een bezigheid.
  • Informeer naar de oorzaak die de klachten mogelijk hebben uitgelokt.
  • Bij onvoldoende of geen effect: overleg arts.

NB: Blazen in een zakje is niet evidence based en werkt niet. Zuurstof geven bij hyperventilatie geeft een averechts effect!

Vragen

• Heeft de cliënt een stoma, zo ja, welke stoma?
• Hoeveel dagen was er geen ontlasting?
• Hoe zag de laatste ontlasting eruit en was er sprake van bloed/slijm bijmenging?
• Hoe is het normale patroon?
• Hoe vindt de stoelgang plaats (toilet, stoel of bed, incontinentie)?
• Heeft cliënt andere klachten (verminderde eetlust of gewichtsverlies, afwisselend obstipatie en diarree, overgeven, buikpijn, koorts, verwardheid)?
• Voelt cliënt zich ziek?
• Gebruikt cliënt medicijnen (laxantia, ijzersuppletie, pijnstillers met name opiaten, verapamil, cytostatica, maagzuurremmers, diuretica)?
• Hoe is de vocht-voedingsintake van cliënt?
• Is de buik boller dan normaal, drukpijnlijk, hard?
• Is bij rectaal toucher ontlasting voelbaar (hard of zacht)?

Triagecriteria

Controles en acties

• • • Cliënt stimuleren voldoende vocht tot zich te nemen; vochtlijst bijhouden (2L/dag).
    • Cliënt stimuleren tot het eten van adequate voeding (vezelrijk/ pruimen).
    • Glas lauw water drinken of pruimen eten op de nuchtere maag.
    • Warme dranken drinken (cafeïne).
    • Stimuleren tot mobiliteit (ook in bed oefeningen).
    • Bekijk met cliënt onder welke condities/omstandigheden hij gewend is gemakkelijk te defeceren.
    • Bij harde ontlasting in rectum evt. manueel verwijderen en eenmalig movicolon 1-2 sachets geven indien hierop geen resultaat dan overleg arts
    • Defecatielijst bijhouden.

Bij stoma

Wondbreuk, naadlekkage, klysma, tumor, recent gezet, protocol klysma bij stoma (toedienen medicinaal klysma via colostoma van Vilans).

Vragen

• Wat is de bloedruk, pols, temperatuur, ademfrequentie en saturatie?
• Wat is bekend over het beleid bij deze cliënt?
• Waar zit de pijn precies en kan cliënt vertellen of deze ergens naar toe uitstraalt. Kan cliënt beschrijven wat soort pijn het is? (drukkend/beklemmend/scheurend)
• Heeft cliënt eerder deze klachten gehad? Zo ja, herkent cliënt deze pijn van eerdere aanvallen van angina pectoris dan wel myocard-infarct?
• Is cliënt kortademig? Is ademhaling normaal? Geeft cliënt sputum op?
• Is cliënt zweterig/klam/misselijk. Heeft cliënt neiging tot flauwvallen?
• Welke medicatie gebruikt cliënt?
• Is er interventiemedicatie (isosorbidedinitraat, nitroglycerinespray) gegeven en met welk effect?

Triagecriteria

Controles en acties

• Op geleide van bloeddruk > 90 mmHg systolisch isosorbidedinitraat 5mg sublinguaal geven of andere voorgeschreven interventiemedicatie. Indien geen effect overleg met arts. Bij systolische bloeddruk < 90 mmHg altijd overleg arts.
• Cliënt rechtop in bed, knellende kleding los maken.
• Zorg voor rust rondom de cliënt.
• Cliënt mag niet alleen gelaten worden.
• Controleer bloeddruk, pols en ademhalingsfrequentie. Bij verslechtering arts waarschuwen.
• Bij terugkerende pijn op de borst: overleg met arts welke interventies in te zetten.

Vragen

• Hoeveel bloedverlies? Probeer een inschatting te maken van de hoeveelheid.
• Wat is de kleur? (helderrood, donkerrood of zwart)
• Ligt het bloed op de ontlasting, ernaast of is het met de ontlasting vermengd?
• Is er sprake van diarree met slijm en/of stolsels?
• Wat is de bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie?
• Is cliënt bekend met maagdarmproblemen? (colitis ulcerosa, Crohn, divertikels, maagzweer)
• Heeft cliënt aambeien?
• Gebruikt cliënt medicatie? (bloedverdunners, ferrofumaraat, NSAID’s)
• Heeft cliënt buikpijn? (lokalisatie, uitstraling)
• Is cliënt ook aan het braken? (kleur, aspect, frequentie)

Triagecriteria

Controles en acties

• • • Bij gebruik bloedverdunners overleg met de arts.
    • Observeren bloedverlies; aanhouden/toename/stoppen.
    • Bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie herhalen.
    • Bij aambeien: laxerend voedsel, veel drinken, met arts overleggen over in inzet van evt. laxantia en aambeienzalf.
    • Bij verslechtering klinisch beeld contact arts.

Vragen

• Alarmsymptomen: pijn, daling gezichtsvermogen, lichtschuwheid?
• Is er sprake van oogtrauma+toedracht? (corpus alienum, UV-straling, etsing, fysisch geweld)
• Heeft cliënt klachten aan één of beide ogen?
• Heeft cliënt pijn aan het oog? (misselijk, braken, hoofdpijn)
• Heeft cliënt visusklachten? (dubbelzien, lichtflitsen)
• Duur en beloop van de klachten? (intermitterend/persisterend)
• Is er sprake van afscheiding uit het oog? Dichtgeplakt zitten van de ogen? (‘s ochtends)
• Gebruikt cliënt cosmetica en/of contactlenzen? (onderhoud)
• Is er recent contact met personen met een rood oog?
• Heeft cliënt recente bovenste luchtweginfectie gehad?
• Heeft cliënt corpus-alienum-gevoel of gevoel van branderigheid?
• Heeft cliënt een eerdere episode van conjunctivitis gehad?
• Heeft cliënt jeuk en klachten die passen bij een atopisch syndroom?
• Wat is de medische voorgeschiedenis en comorbiditeit? (DM, oog- heelkundige voorgeschiedenis; recente laserbehandeling of oogoperatie)
• Welke medicijnen gebruikt cliënt? (bloedverdunners)

Triagecriteria

Controles en acties

Bij infectie

• • Reinig oog met kraamwater.
  • Voorkom irritatie (contactlenzen, make-up).
  • Overleg arts voor oogzalf.

Bij subconjunctivaal hematoom

• • Wordt vanzelf opgeruimd door lichaam.
  • Vermijd persen en hoestbuien.

Bij etsing (ongeval waarbij een schadelijke bijtende stof in de ogen komt)

• • Direct spoelen met kraanwater 10-20 minuten.
  • Overleg arts.

Vragen

• Wanneer is de uitslag/roodheid gesignaleerd/ontstaan?
• Waar zit de uitslag/roodheid precies? (gezicht, nek, rug, handen, knieholten)
• Hoe ziet de uitslag/roodheid eruit? (begrensd, diffuus)
• Is cliënt bekend met allergieën?
• Is cliënt bekend met een huidaandoening?
• Heeft cliënt jeuk?
• Heeft cliënt pijn?
• Wordt nachtrust belemmerd door jeuk/pijn?
• Is cliënt recentelijk gestart met een nieuw medicijn? (b.v. antibiotica)
• Heeft cliënt eerder deze klachten gehad? Zo ja, wat was de diagnose en behandeling?
• Heeft cliënt nog andere klachten? (zwelling, benauwdheid)
• Welke medicijnen gebruikt cliënt?
• Hebben meerdere cliënten deze klachten?

Triagecriteria

Controles en acties

Bij allergische reactie:

• Observatie uitbreiding erytheem en/of zwelling.
• Vitale functies inclusief ademfrequentie controleren.
• Aangedane lichaamsdelen eventueel koelen.

Jeuk:

• zie protocol jeuk.

Eczeem:

• Bestrijd droge huid (geen zeep, niet te warm water, na het wassen huid invetten) ook indien eczeem niet actief is.
• Vermijd irriterende en afsluitende kleding dus katoen/natuurzijde.
• Zonlicht heeft een positief effect maar niet te veel!
• Eventueel ‘s nachts katoenen handschoenen dragen (krabben).

Erysipelas:

• Indien mogelijk koelen met natte verbanden.
• Overleg arts over start antibiotica en evt. pijnstilling.
• Frequentie controles temperatuur afspreken.
• Contact isolatie afspreken (schort, handschoenen)
• Roodheid aftekenen en foto’s maken.

Vragen

• Is cliënt bewusteloos?
• Is cliënt bewusteloos geweest? Hoelang?
• Wat is de bloeddruk, pols en ademhaling + ademfrequentie?
• Wat is er de toedracht, vermoedelijke oorzaak, tijd, plaats, datum van het trauma?
• Is er sprake van een bloedende hoofdwond?
• Hoe is cliënt nu? (opgewonden, suf, slaperig, hoofdpijn/misselijkheid/ braken, koorts, trekkingen, verwardheid, angst, uitvalsverschijnselen)
• Weet cliënt wat er gebeurd is?
• Komt er vocht of bloed uit neus of oren?
• Zijn er andere verwondingen?
• Welke medicatie gebruikt cliënt? (psychofarmaca, antistolling, sedativa)
• Zijn er drugs, alcohol of medicijnen gebruikt?
• Wat is de medische voorgeschiedenis (bekend met stollingsstoornissen) en co-morbiditeit?
• Wat is het medisch behandelbeleid?

Triagecriteria

Controles en acties

• Blijf rustig en zorg voor een rustige omgeving.
• Bij bewusteloosheid cliënt in stabiele zijligging leggen of 30° doordraaien op buik. https://vilente.iprova.nl/QC/66-WXY-2
• Enige pijnstiller die gebruikt mag worden is paracetamol.

Bij zichtbaar bloedverlies

• Bloeding stelpen eventueel ijspakking geven maar geen pressie op wond laten uitoefenen.
• Snede in hoofd eventueel lijmen (histoacryl, zwaluwstaartjes) of hechten of beschermen met steriel gaasje. Totaal bloedverlies inschatten.
• Bij aanwezigheid van nekklachten: nek stabiliseren; zo min mogelijk laten bewegen of aankomen.
• Laat cliënt niet eten en drinken of geef geen pijnstillers of sedativa in geval van hersentrauma.
• Bij helder, strogeel vochtverlies of bloed uit oren of neus; niet tegenhouden, cliënt niet laten snuiten!
• Als de patiënt niet normaal reageert op vragen, neem dan direct contact op met de d.d. arts. De sufheid kan op een verslechtering van de toestand wijzen.
• Bel ook een arts als cliënt last heeft van forse hoofdpijn, aanhoudende misselijkheid of herhaald braken.
• MIC-Melding (laten) invullen.

Vragen

• Is de bloeding te stelpen? Is er sprake van helderrood, spuitend bloed?
• Wat is de oorzaak van de verwonding?
• Is er sprake van ander letsel?
• Kan de wond verontreinigd zijn? (bijtwonden, straatvuil, snijwonden)
• Kan de wond schoongemaakt worden?
• Heeft cliënt een verminderde weerstand?
• Gebruikt cliënt bloedverdunners?
• Is cliënt gevaccineerd tegen tetanus?

Triagecriteria

Controles en acties

Bij een arteriële bloeding met skintear

• • Huidflap proberen terug te schuiven.
  • Alginaat (kaltostat) erover met 5 gazen (10 – 10 cm).
  • Drukverband aanleggen.

Categorie I skintear zonder weefselverlies

• • Spoel de wond met fysiologische oplossing. Goed laten drogen.
  • Ontsmet indien ontstaan in een vuil milieu.
  • Breng met behulp van pincet de huidflap op zijn oorspronkelijke plaats.
  • Lijm evt. de huidflap, maar indien dit niet mogelijk is:
  • Plaats een siliconenverband (Mepitel) en verwijder pas na 5 dagen.
  • Plaats een secundair verband om wondvocht te absorberen – verwissel dat zolang er wondexsudaat geproduceerd wordt.
  • Fixeer met een licht compressieve zwachtel.

Categorie II skintear met gedeeltelijk weefselverlies

• • Wondverzorging zoals bij categorie I.
  • Hierna afdekken met een schuimverband of leg Aquacel op de wond (over de wondranden) en dek af met een absorberend verband en fixeer met een zwachtel. Controleer volgende dag of Aquacel vastzit. Zo ja, niet meer verwijderen. Indien niet nieuwe laag Aquacel erop leggen.
  • Gevormde (Aquacel) korst 1 x daags insmeren met vaseline. Korst laat vanzelf los (14 dagen, max. 5 weken)
  • Indien korst ingedroogd is, mag korst nat worden (douchen).

Categorie III skintear met volledig verlies huidflap

• • Wond vergelijkbaar met schaafwond.
  • Afdekken met schuimverband of behandeling met Aquacel zoals Stadium II.
  • Eerste dagen veel exsudaat; verband alleen vervangen bij verzadiging.

Algemeen

Preventie bij dagelijkse zorg: Opletten bij aantrekken steunkousen, opletten tijdens transport (rolstoel), kortgeknipte nagels, geen juwelen, goede tiltechniek, bescherming broze huid: beschermende huidolie, lange mouwen/ kousen, zwachtels en geen kleefpleisters, been of elleboogbeschermers, beschermfilter (Cavilonspray) onder kleefpleisters indien gebruik nodig.

Vragen

• Wat is de voornaamste klacht? (niet kunnen inslapen, ’s nachts wakker worden, wakker liggen, vermoeidheid/slapen overdag)
• Wat is de oorzaak? (geluidsoverlast, licht, angst, lichamelijk ongemak, piekeren)
• Hoeveel nachten per week heeft cliënt last?
• Wat is het normale slaappatroon van cliënt? (evt. heteroanamnese)
• Heeft cliënt gebruiken/rituelen voor het slapen gaan?
• Welke medicijnen gebruikt cliënt? (pijnstillers, psychofarmaca, bètablokkers)
• Drinkt cliënt alcohol, koffie, thee, cola voor het slapen gaan?

Triagecriteria

Controles en acties

• Observatie en rapportage van slaapritme van cliënt.
• Informeren naar gebruiken en gewoontes voor het slapen gaan en deze zoveel mogelijk handhaven.
• Zorg voor een rustige, goed verduisterde slaapomgeving.
• Adviseer geen koffie, cola, thee, alcohol of zware lichamelijke inspanning uren voor het slapen gaan.
• Laat cliënt pas naar bed gaan als cliënt slaperig is.
• Laat cliënt geen dutjes overdag doen.

Vragen

• Sinds wanneer zijn de slikklachten ontstaan? (acuut, langzaam, na wegraking)
• Zijn er bewustzijnsstoornissen?
• Wat is de bloeddruk, pols, temperatuur en wat zijn de normaalwaarden?
• Zijn er andere uitvalsverschijnselen?
• Hoest de cliënt na slikken?
• Heeft cliënt zich verslikt?
• Kan er al sprake zijn van een aspiratiepneumonie?
• Wat is mogelijk de oorzaak van de slikklachten? (CVA/TIA, vastzittend voedsel, dikke keel/mond/tong)
• Zijn de slikklachten ten aanzien van vast of vloeibaar voedsel?
• Wanneer kan de logopedist cliënt beoordelen?

Triagecriteria

Controles en acties

• • Indien cliënt niet binnen 24 uur gezien en beoordeeld kan worden door een logopedist dan zelf de slikproef uitvoeren volgens protocol slikproblemen indien aanwezig in de organisatie. Let op: uitvoering protocol mag alleen na scholing en autorisatie door logopedist.
  • Voorlichting en advies conform protocol/afspraken logopedie.
  • Bijhouden vocht en voedsel intakelijst volgens afspraak organisatie.

https://vilente.iprova.nl/QC/DF-68-48 

Vragen

• Geeft de cliënt buikpijn aan?
• Heeft de cliënt een opgezette buik, een gevoel van druk op de buik/blaas?
• Komt de urineproductie moeilijk op gang?
• Heeft de cliënt continue aandrang om te urineren?
• Verliest de cliënt gedurende de dag kleine beetje urine?
• Voelt de cliënt het aan als de blaas vol is?
• Heeft cliënt recentelijk een CAD gehad?
• Heeft cliënt zintuigelijke en/of cognitieve beperkingen?

Triagecriteria

Controles en acties

• • Blaas scannen met behulp van een bladderscan.
  • Let op een goede zithouding op het toilet (rechtop zitten; eventueel de knieën iets omhoog).
  • Blaas legen door (eenmalige) katheterisatie.
  • Met arts overleggen over plaatsen van verblijfskatheter bij veelvuldig voorkomen van retentie.

Vragen

• Wat voor gedrag vertoont cliënt?
• Is bewustzijn verlaagd? Zie protocol wegraking en/of verdenking delier.
• Hoe en wanneer is het begonnen en hoe is het verloop? (acuut, langzaam, gevolgd na een gebeurtenis)
• Wat is de bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie, saturatie, bloedsuikerwaarde?
• Heeft cliënt een psychiatrische voorgeschiedenis?
• Heeft cliënt diabetes mellitus? Zo ja, wat is de bloedsuikerwaarde?
• Heeft cliënt mictieproblemen? (CAD, UWI, anurie)
• Heeft cliënt defecatieproblemen? (obstipatie, diarree, buikklachten)
• Heeft cliënt een dementieel syndroom?
• Is er sprake van hallucinaties/wanen/angst?
• Is cliënt agressief, dreigend naar anderen of zichzelf toe?
• Heeft cliënt pijn of andere klachten?
• Welke medicatie gebruikt cliënt? Zijn er wijzigingen geweest?
• Hoe is de vocht- en voedingsintake? (dehydratie)
• Heeft cliënt alcohol en/of drugs/medicijnen gebruikt?
• Wat is er tot nu toe geprobeerd om het gedrag te beïnvloeden?

Triagecriteria

Controles en acties

• • Neem beschermende maatregelen voor (mede)cliënt(en) en/of personeel indien er sprake is van acute dreiging.
  • Bepaal bij cliënten met diabetes mellitus de bloedsuikerwaarde.
  • Bij lichamelijk klachten zoals, buikpijn, aandrang, pijn bij het plassen, koorts (verdenking UWI): urine opvangen en strippen.
  • Beoordeel buik op mogelijke obstipatieklachten (bol, def. lijst, evt. rectaal toucher) of blaasretentie (bladderscan of katheteriseren).
  • Controleer of de juiste medicatie, op het juiste tijdstip en juiste dosis is gegeven.
  • Controleer huidturgor en slijmvliezen en mictie/def. patroon (dehydratie?).
  • Bekijk of een specifieke benadering eerder succesvol is gebleken.
  • Pas een belevingsgerichte benadering toe in een rustige prikkelarme omgeving; laat eventueel een ‘vreemd gezicht’ de cliënt benaderen of specifiek een man of vrouw.
  • Bij verdenking delier vul DOS-lijst in (Delier Observation Scale).

Vragen

• Heeft cliënt wisselend bewustzijn of aandachtsproblemen?
• Is er sprake van onlogisch, incoherent denken of onsamenhangend spreken?
• Is er sprake van geheugenstoornis?
• Is de cliënt gedesoriënteerd in tijd plaats of persoon?
• Is cliënt plukkerig? Zit cliënt telkens met de handen te friemelen?
• Heeft de cliënt last van wanen en/of hallucinaties en zijn deze beangstigend of verontrustend?
• Is er sprake van onrust of juist apathie?
• Zijn er symptomen die op een infectie wijzen? (koorts, hoesten, dyspnoe, pijnlijke frequente mictie)
• Is er recent een medicatiewijziging geweest?
• Heeft cliënt recent een trauma of medische ingreep gehad?
• Zijn er aanwijzingen voor urineretentie of obstipatie?
• Is er sprake van alcohol, drugs of nicotine onttrekking?
• Heeft cliënt slaaptekort, is er sprake van uitputting?
• Kan er sprake zijn van onvoldoende vocht en voedingsintake?
• Heeft de cliënt een visus- en/of gehoorprobleem?
• Wat zijn de controles bloeddruk, pols, ademfrequentie, temperatuur en saturatie op indicatie glucose?

Triagecriteria

Controles en acties

• • Herkenningspunten bieden: klok, kalender, foto’s.
  • Rustige, vertrouwde omgeving creëren: prikkeldosering.
  • Continue kamerverlichting.
  • Gebruik bril en gehoorapparaat.
  • Begrip tonen voor angst.
  • Niet meegaan in waanideeën.
  • Voldoende vochtinname.
  • Adequate voeding.
  • Bij voorkeur geen vrijheidsbeperkende maatregelen. Gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen alleen in overleg met arts.
  • Veiligheid: bed en bedhekken in de laagste stand, verwijder gevaarlijke voorwerpen,  frequente controle bij cliënt. Vul formulier maatregelen WZD in.

Vragen

• Wat is de oorzaak van het trauma; wat is er precies gebeurd?
• Is cliënt bij bewustzijn en aanspreekbaar?
• Wat is de bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie?
• Zijn er pijnklachten en zo ja, wat is de lokalisatie?
• Is het been verkort en in exorotatie?
• Is verkorting mogelijk al bekend bij cliënt voor het trauma?
• Kan cliënt been bewegen/optillen/naar zich toe buigen/naar buiten toe draaien?
• Is er nog ander letsel (ribben/rug)?
• Zijn er neurologische uitvalsverschijnselen?
• Heeft cliënt eerder een heup of pols/wervel gebroken?
• Wat is de medische voorgeschiedenis en co-morbiditeit? (bijvoorbeeld osteoporose)
• Gebruikt cliënt medicijnen zo ja, welke? (antistolling)
• Hoe was mobiliteit voor het trauma?

Triagecriteria

Controles en acties

• • Gebruik bij voorkeur passieve lift om cliënt in bed te leggen na overleg met arts.
  • Controle bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.
  • Cliënt heeft tot nader order bedrust: d.w.z. rugligging in licht glooiende houding op geleide van pijn.
  • Transfers in bed door twee personen. Draai cliënt indien nodig op aangedane zijde met een kussen tussen de benen ter hoogte van de knieën (maak gebruik van glijzijl).
  • Gebruik urinaal, plasschuitje of incontinentiemateriaal voor toiletgang.
  • Geef pijnstilling paracetamol eenmalig 1000 mg, https://vilente.iprova.nl/QC/BP-558-B.
  • MIC-melding (laten) invullen volgens afspraak organisatie.
  • In dossier rapporteren: datum, tijd, plaats, vermoedelijke oorzaak, aanwezigheid van andere mensen.

Vragen

• Hoe ziek is de cliënt? (rillingen, algemeen ziek zijn of zijn er atypische klachten zoals buikpijn, misselijkheid, onrust, verwardheid. Bij veranderd gedrag 24 uur observatie)
• Heeft cliënt pijnlijke, branderige of moeite met mictie, toegenomen mictiefrequentie, loze aandrang, nieuwe/ vaker urine- incontinentie, pusafscheiding in de plasbuis of hematurie?
• Is incontinentie ontstaan of reeds bestaande incontinentie toegenomen?
• Geeft cliënt pijn in de rug, flank, perineum of onderbuik aan?
• Heeft cliënt eerder episodes met vergelijkbare klachten gehad?
• Wat is de bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie?
• Hoe is de normale vocht-voedingsintake?
• Heeft cliënt een (suprapubische) katheter? Zijn hier problemen mee op dit moment? Wanneer voor het laatst gewisseld?
• Wat is de medische voorgeschiedenis en comorbiditeit? (diabetes mellitus, recidiverende urineweginfecties, nier- en/of urinewegziekten)
• Welke medicijnen gebruikt cliënt? (antibiotica gestart of gestopt)
• Wat zijn de afspraken voor medische behandeling?

Triagecriteria

Controles en acties

• Controle temperatuur
• Veel drinken: streven naar 2 liter per dag.
• Vochtintakelijst bijhouden.
• Bij diabetes mellitus bloedsuikercontrole.
• Bij katheter controle doorgankelijkheid en datum wissel.
• Bij verwardheid: bladderscan; urineretentie > 400 ml éénmalig katheteriseren.
• Bij lichamelijke klachten zoals: buikpijn, aandrang, pijn bij het plassen, moeite om te plassen, nieuwe/ vaker urine-incontinentie, pusafscheiding in plasbuis of koorts -> Urine opvangen voor strippen*. Indien pos. leuco’s en nitriet overleg arts over antibiotica.
• Bij CAD of suprapubische katheter na overleg met arts over inzetten van urine kweek (dan eerst katheter vervangen voordat de urine afgenomen wordt voor kweek) (Urinestrippen heeft geen zin bij katheter).
• Na starten antibiotica bij aanwezigheid van katheter volgende dag katheter wisselen. 

Wanneer stick je urine niet

• Als een cliënt veranderd gedrag toont (zoals ‘anders dan anders’ zijn), ‘vage’ klachten heeft (zoals moe zijn), of de geur/kleur van de urine anders is. Deze klachten passen niet bij een UWI.
• Als een cliënt klachten heeft die duidelijk passen bij een UWI. ‘Bevestiging’ met een urinestick is niet nodig.

Wanneer is urine sticken wel zinvol?

Urine sticken is alléén zinvol als de cliënt UWI- klachten heeft én de arts twijfelt tussen een UWI en iets anders. De urinestick wordt dan gebruikt om een UWI uit te sluiten.

Vragen

• Welke stof is ingenomen of waaraan is cliënt blootgesteld?
• In welke hoeveelheid, sterkte en concentratie?
• Zijn er ziekteverschijnselen: verminderd bewustzijn, ademhalingsproblemen, braken, bleek of klamme huid, epileptisch insult, slikproblemen?
• Wat is de bloeddruk, pols en temperatuur?

Triagecriteria

Controles en acties

• • Raadpleeg Gifwijzer -> Handleiding Gifwijzer Gifwijzer (pagina 1 van 6) (Nederlands) (gebruikershandleiding.com) of arts.
  • Houd verpakking, omschrijving of medicatie bij de hand tijdens bellen.
  • Spoel de huid of ogen langdurig met water als deze met giftige stoffen in aanraking geweest zijn. De ogen blijven daarbij open.
  • Verwijder besmette kleding tenzij deze vastgeplakt zit aan de huid.

Geen interventie nodig bij inname van of blootstelling aan

• Inkt van balpen, vulpen, viltstift, cosmetica, gum, kaarsen, kleikorrels(plantenbakken), krijt, behanglijm, witte papierlijm, lucifers, schoensmeer, silicagel, stijfsel, waterverf.

Vragen

• Is/zijn één of meerdere oorzaken van toepassing op cliënt?
• Is er sprake van een ongeval en letsel en zo ja, hoe ernstig? Bloedverlies? Verdenking fractuur?
• Hoelang duurt de bewusteloosheid?
• Is cliënt op dit moment weer aanspreekbaar?
• Hoe is de bloeddruk, pols, ademhaling en temperatuur en wat zijn de normaalwaarden voor cliënt?
• Is er sprake van krachtsverlies in de armen/benen of een scheefstand gelaat?
• Is er een spraakstoornis?
• Is cliënt bekend met epilepsie, zo ja, zijn er trekkingen gezien en sinds hoelang? Tongbeet of incontinentie?
• Waren er voorafgaand klachten zoals pijn op de borst, hartkloppingen?
• Wat is de comorbiditeit van de cliënt? (met name DM, myocardinfarct, hartritmestoornissen, TIA, CVA, hyperventilatie)
• Bij diabetes mellitus; wat is de bloedsuikerwaarde?
• Welke medicatie gebruikt cliënt en zijn er recent wijzigingen geweest?
• Is cliënt bekend met allergieën?

Triagecriteria

Controles en acties

• • Licht altijd de arts in.
  • Leg cliënt in goede houding evt. in stabiele zijligging.
  • Let op ademwegobstructie (gebitsprothese verwijderen) pas op voor tongbeet bij epilepsie!
  • Laat cliënt niet alleen.
  • Controleer bloeddruk, pols, temperatuur en ademhalingsfrequentie, saturatie en eventueel bewustzijn middels EMV- score.
  • Bij herstel van bewustzijn niet direct laten drinken in verband met verslikkingsgevaar.
  • Behandeling van hypo/hyperglycemie of epileptisch insult.
  • Behandeling van eventueel letsel bv verdenking fractuur of schedelletsel.
  • Bij cliënt die bekend is met hyperventilatie rustig toespreken 10 Zorgvuldig verloop en tijdsduur rapporteren.

Vragen

• Is cliënt bij bewustzijn? Zo niet, zie protocol dreigende shock.
• Waar zit de wond en hoe groot is die?
• Wat is de oorzaak van de verwonding?
• Is de bloeding te stelpen? Is er sprake van helderrood, spuitend bloed?
• Om wat voor soort wond gaat het? Hoeveel huidlagen zijn aangetast; wijken de wondranden?
• Is er sprake van ander letsel?
• Wat is de bloeddruk, pols?
• Kan de wond verontreinigd zijn? (bijtwonden, straatvuil, snijwonden)
• Is er iets achtergebleven in de wond?
• Kan de wond schoongemaakt worden?
• Heeft cliënt een verminderde weerstand?
• Heeft cliënt pijn? Waar?
• Welke medicijnen gebruikt cliënt? (bloedverdunners)
• Is bekend wanneer cliënt de laatste tetanusvaccinatie heeft gehad?

Triagecriteria

Controles en acties

Schaafwonden en kleine, niet wijkende wonden

• Reinig de wond met water uit de kraan of douche met een niet te harde waterstraal.
• Dek de wond af met een pleister of een (vet)gaasje.

Criteria hechten

• Wond is niet ouder dan 6 uur.
• Wond zit op een plaats waar veel spanning op staat of waar om cosmetische reden geen litteken gewenst is.
• Wond is diep, door meerdere huidlagen heen en > 13 mm lang.
• Wond bloedt te hevig om te lijmen.

Voorbereiding hechten

• Arts in huis laten komen.
• Hechtset met hechtdraad en lidocaïne (indien aanwezig op locatie) klaarzetten.
• Wond reinigen met water of NaCl 0,9%.
• Wonddrukverband aanleggen bij hevig bloeden.
• Pijnstilling afspreken in overleg met arts.
• Tetanusvaccinatie zo snel mogelijk (overleg met arts over noodzaak/ indicatie).

Criteria voor lijmen

• Oppervlakkige snijwond.
• Bloedt niet hevig.
• Op een plaats waar cosmetisch gezien een litteken niet op valt.
• Wond staat niet onder te hoge spanning.
• Indien gedrag van cliënt hechtingen niet toelaat.
• Uitzonderingen op indicatie van arts lijmen.

Voorbereiding lijmen

• Lijm (histoacryl).
• Wond reinigen met water of NaCl 0,9%.
• Gebied rondom wond vrij maken (haren).
• Wond droogdeppen.
• Lijmapplicator openknippen.
• Wondranden tegen elkaar aan plaatsen en even vasthouden.
• Lijm op de wondranden aanbrengen indien gesloten evt. wond verbinden/afdekken.

Indien er toch een gevaar bestaat voor het wijken van de wondranden kan men het lijmen ondersteunen met steristrips. Plaats na het lijmen steristrips op de snede en laat deze zitten tot ze eraf vallen. Totdat de wond genezen is deze vrij houden van water en zeep (2–4 dagen).