Triage Verzorgenden

Treat first what kills first!
Kijken – luisteren – voelen – meten

De ABCDE-methode is een richtlijn voor het verlenen van eerste hulp volgens het principe “treat first what kills first”. Met andere woorden: behandel eerst de primaire (levensbedreigende), dan de secundaire en tertiaire (niet-direct c.q. niet-levensbedreigende) letsels en stoornissen. Deze handelwijze heeft belangrijke voordelen omdat – naast een duidelijk houvast – door het volgen van deze methodiek (bijna) alle letsels en stoornissen ermee kunnen worden onderkent en behandeld.

Voor een telefonisch consult met de arts dienen de volgende gegevens beschikbaar te zijn.

Indien ongerust over de conditie van de cliënt: 1 punt extra scoren.

Indien verandering van situatie/ziek worden of hogere MEWS-score (vb. van 0 naar 1 of van 1 naar 2):
controles/MEWS na 3 uur herhalen, indien geen verbetering -> contact AVV.En de tips die hierbij horen:
Neem de EWS af wanneer meten van vitale functies noodzakelijk is conform triage protocol of wanneer er buiten reguliere afspraken met eigen medisch behandelaar een indicatie is om vitale functies te meten.

• Wat is het medisch beleid van deze cliënt?
• Saturatie niet te meten/afwijkend: Zorg voor een warme vinger, geen nagellak op.
  – Verpleegkundige neemt besluit om zuurstof conform triage protocol te starten
• Onregelmatige pols: Meet pols en bloeddruk handmatig.
  – Als je een bloeddruk digitaal meet en deze heeft een Onregelmatige pols/afwijkende RR: (en niet te herleiden vanuit het rapportage en/ of ZLP of voor geschiedenis)? meet dan pols en bloeddruk handmatig. -> Afwijkend is dus: te hoog, te laag, gekke diastole/systole combinaties etc. 
• Koorts: Bij twijfel betrouwbaarheid van de meting, meet temperatuur rectaal over.
• Valincident: Bloeddrukmeting 30 minuten na een val (bij voorkeur niet eerder, tenzij klinische blik anders zegt/cliënt instabiel is).
• AVV interpreteert EWS-score alvorens contact op te nemen met differentiaaldiagnose medisch behandelaar.
  Kijk terug: Zijn (afzonderlijke) vitale functies normaal of afwijkend bij deze cliënt?
  – Wat zijn bestaande afspraken met de eigen medisch behandelaar.
• Afwijken van gebruik EWS en/of opvolging van interventies conform triageprotocol: altijd contact met een dienst doende medisch behandelaar.

Vragen

• Hoe lang hoest de cliënt? (< 3 weken is acuut, > 3 weken is chronisch, bv Bronchitis)
• Wanneer hoest de cliënt? (dag/nacht, voortdurend, periodiek)
• Hoest de cliënt slijm op? (kleur, aspect, bloedbijmenging, vieze geur)
• Heeft de cliënt zich pas verslikt of verslikt cliënt zich vaak?
• Is het hoesten pijnlijk? Waar?
• Is de cliënt verkouden?
• Heeft de cliënt dikke enkels?
• Rookt de cliënt?

Triagecriteria

Controles en acties
Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.

Wat kun je doen:

• Geef de cliënt regelmatig drinken (geen melkproducten) en/of een theelepeltje honing/dropje behalve bij toegenomen slikproblemen dan eerst AVV (algemeen verantwoordelijke verpleegkundige) bellen.
• Roken vermijden (ook passief).
• Bij hoesten, koorts én ziek altijd AVV bellen.

Vragen

• Wat is er gebeurd? Beschrijf de situatie (b.v. de cliënt in bed aangetroffen of tijdens het eten)
• Ademt de cliënt nog? Is de ademhaling hoorbaar?
• Is de cliënt bij bewustzijn?
• Is de cliënt in staat om te hoesten/ praten?
• Is de cliënt bekend met slikstoornissen (in kader van dementie of CVA) of maligniteit in mond-keelgebied?
• Zou er sprake kunnen zijn van een allergische reactie? (insectenbeet/ medicatie)

Triagecriteria

Controles en acties

• Blijf zelf rustig, raak niet in paniek en vertel de cliënt wat je gaat doen.
• Blijf bij de cliënt, vraag of bel een collega om hulp. Laat collega AVV bellen.
• Volg de procedure verstikking. Mond en keelholte inspecteren of er iets inzit en probeer alles wat los zit in de mond te verwijderen (prothese) door middel van “lepelen” (met vinger, met scheppende beweging mond- en keelholte legen).

Bij verslikken in drinken

• Voorover laten buigen en door de neus in laten ademen.
• Laten hoesten, evt. uitzuigen.
• Géén Heimlichgreep toepassen!

Bij verslikken in voedsel

• Stimuleer hoesten totdat voedselbrok losschiet.
• Indien cliënt dit niet meer kan: geef 5 stoten tussen de schouderbladen en pas de Heimlichgreep toe. Stoten tussen de schouderbladen afwisselen met Heimlichgreep.
• Controleer ademhaling en mond.

Indien cliënt buiten bewustzijn raakt

• Leg de cliënt dan voorzichtig op de rug.
• Pas liggende Heimlich toe met hoofd opzij en blijf de mond en de ademhaling controleren en/of start reanimatie indien dit binnen de behandelafspraken past.
• Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie zodra dit mogelijk is.
• Bel AVV.

Vragen

• Hoe ziet het been eruit? (dik, rood, paars, wit, rode eilandjes, egaal rood, scherp afgetekend, glanzend)
• Zijn er wonden aan het been/benen/voeten?
• Voelt het been warm, koud?
• Is er verschil tussen linker- en rechterbeen?
• Heeft de cliënt pijn, jeuk?
• Kan de cliënt been belasten? Is de cliënt recent gevallen?
• Voelt de cliënt zich erg ziek?
• Lokalisatie van de klachten: bovenbeen, knieholte, onderbeen, voet?
• Is de cliënt diabeet?

Triagecriteria

Controle en acties

• Meet de bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.
• Voel en vergelijk beide benen op kleur, temperatuur en zwelling.
• Bij verdenking wondroos (erysipelas) geef in overleg met AVV nat verband.
• Geef de cliënt dekenboog in bed.

Vragen

• Hoelang bloedt de cliënt al?
• Is er veel of weinig bloedverlies?
• Is er een aanwijsbare oorzaak van de bloeding? (trauma, snuiten, pulken)
• Heeft de cliënt vaker bloedneuzen?
• Is de cliënt duizelig?
• Heeft de cliënt al zelf geprobeerd de bloedneus te stoppen?
• Heeft de cliënt hoge bloeddruk of stollingsstoornis?
• Gebruikt de cliënt bloedverdunners?

Triagecriteria

Controles en acties

• Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.
• Neus goed laten snuiten tenzij neusbloeding gevolg is van een trauma waarbij sprake kan zijn van een schedelbasisfractuur.
• In licht voorovergebogen houding neus (zelf of door cliënt) dichtduwen net onder het neusbeen; 15 minuten zo blijven zitten. Hierna pas loslaten.
• Herhaal zo nodig deze stap nog 1 x 10 minuten.

Vragen

• Hoe lang en hoe vaak braakt de cliënt?
• Hoe ziet het braaksel eruit? (voedsel resten, helder vocht, gal, bloed, darminhoud)
• Wat heeft de cliënt gegeten?
• Is de cliënt bij bewustzijn/ aanspreekbaar?
• Is het braken begonnen na een trauma? (m.n. na val met schedeltrauma)
• Heeft de cliënt andere klachten? (buikpijn, pijn op de borst, duizelig, hoofdpijn, obstipatie)
• Wanneer heeft de cliënt voor het laatst geplast/ ontlasting gehad?
• Is er sprake van diarree?
• Is de cliënt diabeet?
• Is de cliënt recentelijk begonnen met nieuwe medicatie? (m.n. antibiotica?)
• Gebruikt de cliënt sondevoeding?
• Is er sprake van alcohol- drugsgebruik?
• Zijn er meerdere cliënten met deze klachten?

Triagecriteria

Controles en acties

• Laat de cliënt vaak (elke 5-10 minuten) kleine slokjes water drinken indien mogelijk.
• Vocht- en voedingslijst aanleggen.
• Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie, saturatie en bewustzijn.
• Indien de cliënt sondevoeding krijgt sondevoeding stoppen en overleg AVV.
• Indien sprake is van frequente incontinentie voor ontlasting (diarree) de cliënt minstens 1 x per 2 uur verschonen en huidbeschermende maatregelen nemen.
• Klachten bij meerdere cliënten (> 5 cliënten en /of personeel);cohortverpleging starten en goede hygiënemaatregelen treffen (handschoenen, schort, masker en goede handenhygiëne).
• AVV inlichten.

Vragen

• Wat is de oorzaak van de brandwond?
• Hoe groot is het verbrande oppervlak? (regel van negen toepassen)
• Welk lichaamsdeel(en) is/zijn aangedaan?
• Welke verbrandingsgraad?

Triagecriteria

Controles en acties

• Minimaal 10 minuten koelen met lauw stromend leidingwater. Indien de cliënt in rolstoel zit onder de douche koelen m.u.v. elektrische rolstoelen!
• Geen kleding verwijderen tenzij deze loszit. Indien van toepassing: snel incontinentiemateriaal verwijderen (zuigt zich vol met hete vloeistof).
• Blaren intact laten, geen zalf smeren.
• Verbrand lichaamsdeel hoog leggen tegen oedeemvorming.
• De cliënt beschermen tegen afkoeling.
• Wonden steriel afdekken.
• Altijd overleg AVV over verdere behandeling en pijnstilling.
• Indien mogelijk meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.

Vragen

• Wat zijn de klachten? Hoe omschrijft de cliënt de klachten?
• Wanneer en hoe zijn de (pijn)klachten begonnen? (acuut, geleidelijk)
• Waar zit de pijn, straalt deze uit en wat voor soort pijn is het? (zeurend, stekend)
• Is de cliënt misselijk en/of aan het braken? Hoe ziet braaksel eruit?
• Is er sprake van een harde, bolle opgezette buik (ileus, peritonitis)?
• Hoe is de toiletgang? (urine en ontlasting) Wanneer voor het laatst en hoe zag het eruit?
• Is de cliënt toenemend verward/onrustig of ligt cliënt doodstil in bed?
• Heeft cliënt katheter? (PEG-sonde, Peritoneaal Dialyse katheter, CAD, supra-pubiskatheter)

Triagecriteria

Controles en acties

• Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.
• Start vochtbalans.
• Bij diarree en incontinentie cliënt iedere 2 uur verschonen en huidbeschermende crème gebruiken.
• Hygiëne voorschriften in acht nemen bij braken en diarree.

Vragen

• Hoe vaak heeft de cliënt ontlasting per dag/dienst?
• Sinds hoeveel dagen heeft de cliënt deze klachten?
• Hoe ziet de ontlasting eruit (waterdun, kleur, geur, bloed/slijmbijmenging)?
• Heeft de cliënt nog andere klachten (overgeven, dorst, neiging tot flauwvallen, aanhoudende buikpijn)?
• Is de cliënt recentelijk behandeld met antibiotica (LET OP Clostridium!)?
• Wat is de vocht- en voeding intake van de cliënt? Gebruikt cliënt sondevoeding?
• Is de cliënt diabeet?
• Zijn er nog andere cliënten en/of personeelsleden met deze klachten? Zo ja, hoeveel in totaal?

Triagecriteria

Controles en acties

• Goede hygiënemaatregelen treffen (schort, handschoenen, handenhygiëne).
• Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.
• Geef extra vocht! Kleine slokjes per keer, juist bij braken (geen extreem warme of koude drank geven) wees alert op uitdroging!
• De cliënt mag alles eten naar behoefte. Wanneer de cliënt geen vast voedsel meer wil eten:
  – Geef heldere dranken (bouillon, gezeefd vruchtensap, isotone dorstlesser).
  – Geef zo min mogelijk melkproducten, vet, zoet voedsel, citrusvruchten en producten met cafeïne.
  – Voeg geleidelijk half vast voedsel toe (beschuit, yoghurt, rijst, banaan, appelmoes) bij het afnemen van de diarree.
• Bij krampen hot pack op buik geven.
• In overleg met AVV laxantia stoppen (movicolon, lactulose).
• In overleg met AVV bij diabetici (extra) bloedsuikercontroles afspreken.
• In overleg met AVV en/of arts sondevoeding verminderen wanneer deze slecht verdragen wordt: totale hoeveelheid sondevoeding verminderen door tussendoor water te geven in plaats van sondevoeding.
• In overleg met AVV bij > 5 cliënten op de afdeling met dezelfde klachten cohortverpleging starten en protocol van organisatie in gang zetten: https://vilente.iprova.nl/QC/82-XK-57 .

Vragen

• Is de cliënt bij bewustzijn of verward?
• Heeft de cliënt koorts?
• Heeft de cliënt ernstig bloedverlies?
• Hoe is het verloop geweest naar huidige situatie?
• Is de cliënt allergisch?
• Welke medicijnen gebruikt de cliënt en zijn er recent wijzigingen geweest?
• Is er sprake van alcohol en/of medicatie en/of drugsgebruik?
• Is er sprake van een trauma?
• Welke beleidsafspraken zijn er gemaakt?

Triagecriteria

Controles en acties

• AVV waarschuwen!
• Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.
• Blijf bij de cliënt en waarschuw collega’s.
• De cliënt laten liggen bij voorkeur met het hoofd zo laag mogelijk (bloedvoorziening hersenen ondersteunen dus voeteneinde bed omhoog).
• Dek de cliënt toe met een deken om warmte bij zich te kunnen houden.
• Blijf tegen de cliënt praten om bewustzijn te stimuleren.
• Indien de cliënt bewustzijn verliest in stabiele zijligging leggen.
• Bij verslechtering alle controles herhalen.
• Wacht tot hulp aanwezig is (ambulance en/of arts).

Vragen

• Hoe laat is de aanval begonnen?
• Is de cliënt bij bewustzijn?
• Loopt de cliënt acuut gevaar door omgeving?
• In welke fase bevindt zich de aanval?
• Hoe zit de cliënt er nu bij?
• Heeft de cliënt trekkingen over het hele lichaam of doet een gedeelte van het lichaam mee?
• Is de cliënt bekend met epilepsie of is dit een nieuwe stoornis?
• Heeft de cliënt zo nodig medicatie (bijvoorbeeld stesolid/rivotril) tegen een epileptische aanval?
• Is de cliënt diabeet?
• Is er sprake van letsel ten gevolge van de (aan)val?

Triagecriteria

Controles en acties

• Blijf bij de cliënt en roep collega of laat collega waarschuwen.
• Houd de tijd bij gedurende de aanval (duur normale aanval niet langer dan 5 minuten).
• Laat collega AVV bellen en zo nodig medicatie halen.
• Voorkom letsel bij de cliënt gedurende de aanval; neem beschermende maatregelen voor hoofd en ledematen.
• Stop niets tussen de tanden en probeer geen gebitsprothese te verwijderen tijdens een aanval.
• Geef volgens voorschrift arts of in opdracht AVV medicatie (bijvoorbeeld rectiole stesolid 10 mg).
• Houd de tijd bij nadat je interventie medicatie hebt gegeven (moet binnen 10 minuten effect hebben) evt. volgens afspraak nog een keer herhalen.
• Indien geen effect of onvoldoende effect dan direct AVV waarschuwen.
• Geef geen drinken of eten tijdens en kort na de aanval.
• Leg de cliënt na de aanval op bed en laat hem uitrusten.
• Meet na een insult de bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie (bij diabeet inclusief bloedsuiker controle).

Vragen

• Is de hoofdpijn plotseling ontstaan?
• Is de cliënt suf of misselijk en aan het braken (dit kan door verhoogde druk in het hoofd)?
• Wat is de aard van de pijnklachten (stekend, bonzend drukkend, knellend)?
• Is de cliënt bekend met hoofdpijn/migraine?
• Waar bevindt de pijn zich?
• Zijn er andere klachten (koorts, verkouden, oogklachten, halfzijdige verlamming)?
• Is er recent een trauma geweest (hoofd gestoten of gevallen in de afgelopen 2 weken)?
• Is er sprake van nekstijfheid?
• Is de cliënt diabeet?
• Is de cliënt pas gestopt met het gebruik van pijnstillers?

Triagecriteria

Controles en acties

• Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.
• Laat de cliënt rust nemen in een ruimte met weinig licht en prikkels.
• Vermijd gebruik van cola, koffie, alcohol en vermijd roken.
• Bij verkoudheid/ verstopte neus laten stomen.

Vragen

• Is de cliënt aanspreekbaar?
• Kan de cliënt nog slikken?
• Heeft de cliënt een voedingssonde?
• Wordt de diabetes behandeld met tabletten of insuline?
• Wanneer is voor het laatst insuline of medicatie gebruikt/gegeven?
• Is de cliënt ziek; koorts, braken, diarree, infecties?
• Heeft de cliënt wel/niet gegeten of iets extra’s gehad en wanneer voor het laatst?
• Zijn er door de arts afspraken (bijspuitschema) gemaakt met betrekking tot de behandeling van hyperglycemieën?
• Heeft de cliënt veel dorst en/of moet cliënt vaak plassen?

Triagecriteria

Controles en acties

• Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie, saturatie en bloedsuiker.
• De cliënt insuline geven volgens bijspuitschema. Indien niet aanwezig overleg AVV.
• Bij bloedsuikerwaarde >15 mmol/l < 20 mmol maar geen klachten volgende dag of in artsenvisite bespreken.
• Bloedsuikerwaarde > 15 mmol/l veel water laten drinken.
• In overleg met AVV na 2 uur bloedsuikercontrole en zo nodig bij spuiten.
• Overleg met AVV indien na 4 en 6 uur de bloedsuiker niet wil zakken.

Vragen

• Is de cliënt aanspreekbaar?
• Kan de cliënt nog slikken?
• Heeft de cliënt een voedingssonde?
• Wordt de diabetes behandeld met tabletten of insuline?
• Wanneer is voor het laatst insuline of medicatie gebruikt/gegeven?
• Is de cliënt ziek; koorts, braken, diarree, infecties?
• Heeft de cliënt wel/niet gegeten of iets extra’s gehad en wanneer voor het laatst?
• Zijn er door de arts afspraken (bijspuitschema) gemaakt met betrekking tot de behandeling van hypoglycemieën?

Triagecriteria

Controles en acties
Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie, saturatie en bloedsuiker.

Controles en acties (extra):
Bloedsuikerwaarde <4.0 mmol/l én cliënt is aanspreekbaar:

Overleg met AVV

• De cliënt glas water met 3 eetlepels glucosesiroop of 1 glas frisdrank/dubbeldrank (géén light) laten drinken. Let op dat siroop glucose bevat en geen fructose (zie etiket).
• De cliënt hierna laten eten (1 boterham of 1 beschuit met beleg + beker melk of 1 portie fruit of 2 volkoren biscuits). Bij een voedingssonde dient de suiker, drank en voeding via de sonde gegeven te worden.
• Na 10 – 15 minuten bloedsuiker opnieuw prikken:
• Indien bloedsuikerwaarde < 4.0 mmol/l en/of verslechtering klinisch beeld: AVV bellen.
• Indien > 4.0 mmol/l overleg AVV over het wel/niet toedienen van diabetes medicatie of insuline.

Bloedsuikerwaarde <4.0mmol/l én cliënt is NIET aanspreekbaar of kan niet slikken én heeft geen voedingssonde:

• AVV bellen voor overleg voor het toedienen van glucagon in buik of armen.
• De cliënt moet na ongeveer 10 -15 minuten weer bij bewustzijn zijn, zo niet: AVV bellen en in overleg nogmaals glucagon geven of arts laten waarschuwen om glucose intraveneus te laten toedienen.
• AVV tijdstip(pen) controles bloedsuiker afspreken.
• Geen diabetes medicatie of insuline toedienen.
• Indien voedingssonde aanwezig is: in overleg met AVV 1 glas water met 3 eetlepels glucosesiroop óf 50ml glucose 40% (alternatief 100ml glucose 20%) via voedingssonde toedienen.

N.B. bij het meten van een hyperglycemie ná een hypoglycemie geen actie ondernemen. Het lichaam heeft 24 uur nodig om van een hypoglycemie te herstellen.

Vragen

• Sinds wanneer is er sprake van incontinentie (acuut? Wat is de mogelijke oorzaak)?
• Kan de cliënt de urine goed ophouden bij aandrang om te plassen? Of is de aandrang zo sterk dat urineverlies optreedt voordat het toilet bereikt wordt?
• Hoe groot is de hoeveelheid urineverlies: licht / matig / ernstig?
• Hoe vaak heeft de cliënt last van urineverlies?
• Treedt het urineverlies op speciale (druk verhogende) momenten op: lachen, huilen, niezen, overgang warmte naar koude, lichamelijke inspanning, sporten of traplopen?
• Heeft de cliënt pijn bij het plassen?
• Hoeveel last, en voor wie, veroorzaakt de incontinentie (cliënt, partner, omgeving)?
• Is de cliënt bekend met urologische-, neurologische- of gynaecologische aandoeningen?
• Heeft de cliënt recentelijk een CAD (Catheter à Demeure = transurethrale katheter = verblijfskatheter) gehad?
• Ziet de cliënt slecht of heeft de cliënt cognitieve problemen?
• Is de cliënt goed ter been?
• Hoeveel is de vochtintake van de cliënt?

Triagecriteria

Controles en acties

• Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.
• In overleg met AVV blaas bladderen.
• In overleg met AVV urine opvangen en strippen.
• In overleg met AVV gedurende 3 dagen een vochtlijst in ONS bijhouden.
• Verminder of vermijd intake van alcohol, cafeïne en cola.

Vragen

• Is jeuk plotseling opgetreden of ontstaan?
• Waar zit de jeuk precies (hele lichaam, haargrens, knieholten)?
• Is huid rood, schilferig, zijn er wondjes en/ of krabeffecten?
• Is dag/ nachtritme van de cliënt verstoord?
• Heeft de cliënt al eerder deze klachten gehad? Zo ja, hoe zijn die toen behandeld?
• Zijn er meerdere cliënten met deze klachten?
• Is er medicatie afgesproken tegen de jeuk?

Triagecriteria

Controles en acties

• Inspecteer de huid zorgvuldig (roodheid, krabeffecten, schilfering, pukkels, ontstekingen, bulten, wondjes).
• Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.
• Bel AVV.

Op oudere leeftijd treedt jeuk meestal op door verlies van vocht en elasticiteit van de huid. Naast krabeffecten en droge huid is er verder niets te zien.

• Niet wassen met zeep maar zeepvrije badolie.
• Niet te warm douchen.
• Na douchen of wassen insmeren met vettende crème, mentholgel of koelzalf.
• Nagels kort houden.
• Bij onvoldoende resultaat op bovenstaande maatregelen: AVV en/of wondverpleegkundige consulteren.

Vragen

Geen/weinig productie

• Hoeveel urineproductie is er geweest in hoeveel tijd?
• Hangt urineopvangzak lager dan blaas van de cliënt?
• Ligt slang vrij/ geen knik in slang?
• Hoe ziet de urine (in de slang) eruit; is deze vies/vlokkerig/bloederig?
• Heeft de cliënt pijn in onderbuik (blaas) en/ of aandrang tot mictie?

Bloed naast CAD/via slang en/of in opvangzakje

• Sinds wanneer is dit opgemerkt, gerapporteerd?
• Hoe ziet de urine eruit: vies, vlokkerig, lichtrood, donkerrood, stolsels?
• Is er sprake van recent trauma (moeizame katheterisatie, zelf verwijderd of hard aan katheter getrokken)?
• Is de katheter nog doorgankelijk?
• Is er sprake van retentie, buikpijn of mictiedrang?
• Is er sprake van een urineweginfectie. Zo ja, waarmee wordt het behandeld?
• Gebruikt de cliënt antistolling?
• Meet de bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie

Urine loopt naast de CAD

• Indien CAD niet of weinig productief (zie: geen/weinig productie)
• Heeft de cliënt last van blaaskrampen?
• Welke maat CAD is gebruikt en met hoeveel ml water is ballon gevuld?

CAD/ suprapubische katheter ligt eruit

• Sinds wanneer ligt katheter eruit?
• Wat is de oorzaak dat de katheter eruit ligt?
• Loopt urine af via natuurlijke weg?
• Heeft de cliënt retentie, buikpijn of mictiedrang?

Triagecriteria

Controles en acties
Geen productie

• Slang en urineopvangzak controleren op obstructie en hoogteverschil tussen blaas-urineopvangzak.
• Ballon van de katheter leeg laten lopen, katheter hogerop schuiven en ballon weer vullen.
• In overleg met AVV doorgankelijkheid katheter bepalen door blaasspoeling met blaasspoelvloeistof.
• Is de katheter nog doorgankelijk?
• In overleg met AVV indien mogelijk bladderscan laten verrichten?
• Bij verstopping katheterslang: katheter vervangen?

Bloed naast CAD en/of via slang in opvangzakje

• Indien recent trauma of moeizame katheterisatie: observeren.
• In overleg met AVV bij aanhoudende bloedmenging urine: blaasspoelen met gekoelde fysiologisch zoutoplossing.
• Meet de bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.

Urine naast CAD

• Controleer ballon inhoud: ballon leeg laten lopen en opnieuw vullen bij voorkeur met 5 ml (water voor infectie) meer vulling kan meer prikkeling geven.
• In overleg met AVV bij kleine maat CAD evt. grotere maat plaatsen.
• In overleg met AVV bij blaaskrampen/over reactieve blaas: eerst de ballon leeg laten lopen en opnieuw vullen (vrouwen) of laten vullen (mannen) met 5 ml i.p.v.10 ml (water voor injectie) of een kleinere maat CAD plaatsen (bij vrouwen) of laten plaatsen (bij mannen).

Bloed naast CAD en/of via slang in opvangzakje

• Indien recent trauma of moeizame katheterisatie: observeren.
• In overleg met AVV bij aanhoudende bloedmenging urine: blaasspoelen met gekoelde fysiologisch zoutoplossing.
• Meet de bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.

CAD of SP- katheter ligt eruit

• De SP-katheter dient zo snel mogelijk weer geplaatst te worden. Eventueel kortdurend sonde of katheter in opening steken totdat AVV er is. I.o.m. AVV tijdelijk een CAD inbrengen (bij pijn in de onderbuik).
• In overleg met AVV bij kleine maat CAD evt. grotere maat plaatsen.
• Bij ernstige onrust en zelf verwijderen van CAD door cliënt in overleg met AVV katheter uitlaten tot een later tijdstip op basis van uitslag bladderscan. Dit geldt niet voor een SP-katheter!

NB: Bij koorts/ buikpijn waarbij geen andere oorzaak voor de koorts gevonden kan worden: in overleg met AVV/ arts urine opvangen voor kweek (eerst een nieuwe verblijfskatheter plaatsen voordat de urine opgevangen wordt!)

Vragen

• Is de koorts gemeten met een oor thermometer? (uitkomst is net zo betrouwbaar als bij een rectale meting)
• Hoe lang houdt de koorts aan (continue, aanvallen, koortsvrije periodes, koude rillingen)?
• Hoe is de bloeddruk en pols; wat zijn de uitgangswaarden van bloeddruk en pols van de cliënt?
• Heeft de cliënt nog andere klachten zoals hoesten, benauwdheid, pijn bij plassen, huiduitslag, braken, diarree, wonden?
• Maakt de cliënt een ernstig zieke indruk (cyanotisch, transpireren, kortademig, suf, onrustig/verward, nekstijf)?
• Is de cliënt recentelijk behandeld of wordt de cliënt nu behandeld tegen een infectie?
• Is cliënt diabeet, COPD-patiënt of heeft de cliënt een verminderde weerstand?
• Is de cliënt bekend met recidiverende infecties?
• Welke medicatie gebruikt de cliënt: antibiotica, prednison, paracetamol, NSAID’s?
• Hoe is het met de intake van vocht en voeding?
• Zijn er meer cliënten in de omgeving met dezelfde klachten?

Triagecriteria

Controles en acties

• Bij een lichaamstemperatuur > 39 °C en < 40 ºC pols <100 en niet ernstig ziek zijn in overleg met AVV: paracetamol 1000 mg oraal (bij voorkeur) of zetpil.
• Na 2 uur temperatuur meten om te zien of paracetamol effectief is.
• Veel laten drinken 1.5 – 2 l en vochtbalans bijhouden.
• Bij een cliënt met diabetes mellitus bloedsuiker controleren.
• Als de cliënt hevig transpireert koele afwassing geven en regelmatig droge kleding en lakens geven.
• De cliënt geen deken geven.
• Bij pijn bij plassen, buikpijn, aandrang te plassen, kleine beetje plassen, overleg met AVV om urine te strippen op leuco’s en nitriet.
• Goede mond en huidverzorging.
• Meet 2x per dag de bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.
• Bij wonden AVV bellen voor inspectie wond en omgeving.

Vragen

• Is de cliënt bij bewustzijn?
• Hoe is de ademhaling? (zacht, kreunend, hoorbaar bij in- of uitademing, adequaat)
• Heeft de cliënt blauwe lippen, vingers, tenen of is gelaat rood of grauw?
• Kan de cliënt platliggen, hele zinnen zeggen?
• Wanneer zijn de klachten begonnen en was dit geleidelijk of acuut?
• Hoe is het gedrag (rustig, onrustig, lijkt de cliënt te stikken)?
• Zijn er andere klachten: misselijkheid, braken, pijn met ademhalen, transpireren, duizelig, hoesten, plasproblemen, angst, oedeem enkels, hartkloppingen?
• Is de cliënt bekend met COPD, Astma, hartfalen of hyperventilatie, allergie?
• Is de cliënt gevallen?

Triagecriteria

Controles en acties

Bij angst en hyperventilatie

• Stel de cliënt gerust en laat de cliënt rustig ademen, 3 seconden in en 6 seconden uit.
• Probeer samen met de cliënt het ademhalingspatroon onder controle te krijgen door mogelijk een ontspanningsoefening te doen of de cliënt af te leiden met een bezigheid.
• Informeer naar de oorzaak die de klachten mogelijk hebben uitgelokt.
• Overleg bij aanhoudende angst met AVV.

Vragen

• Hoeveel dagen was er geen ontlasting?
• Hoe zag de laatste ontlasting er uit (hard, breiïg, waterdun) en was er sprake van bloed/ slijmbijmenging?
• Hoe is het normale patroon?
• Hoe vindt de stoelgang plaats (toilet, stoel of bed, incontinentie) en is stoelgang pijnlijk?
• Heeft de cliënt andere klachten (verminderde eetlust of gewichtsverlies, afwisselend obstipatie en diarree, braken, buikpijn, koorts, verwardheid)?
• Voelt de cliënt zich ziek?
• Hoe is de vocht-voedingsintake van de cliënt?
• Gebruikt de cliënt sondevoeding?
• Is de buik boller dan normaal, drukpijnlijk, hard?
• Gebruikt de cliënt medicatie die obstipatie kunnen veroorzaken (morfine, tramadol, ijzer, anti-depressivum of anti-psychotica)?
• Is er beleid afgesproken door arts bij het uitblijven van ontlasting (extra movicolon, microlax, klysma of bisacodyl)?

Triagecriteria

Controles en acties

• De cliënt stimuleren voldoende vocht tot zich te nemen; vochtlijst bijhouden (1,5- 2l/dag).
• Indien de cliënt sondevoeding gebruikt overleg AVV.
• De cliënt stimuleren tot het eten van adequate voeding (vezelrijk/ pruimen). Laxerende voeding: koffie, verse sinaasappelsap, ontbijtkoek, volkorenbrood etc.).
• Glas lauw water drinken of pruimen eten op de nuchtere maag.
• Warme dranken drinken (cafeïne).
• Stimuleren tot mobiliteit (ook in bed oefeningen).
• Bekijk met de cliënt onder welke condities/omstandigheden hij gewend is gemakkelijk te defeceren.
• Rapportage van Defecatie in dossier van de cliënt.

Vragen

• Waar zit de pijn precies en kan de cliënt vertellen of deze ergens naar toe uitstraalt?
• Kan de cliënt beschrijven wat soort pijn het is (drukkend- beklemmend – scheurend)?
• Heeft de cliënt eerder deze klachten gehad?
• Is de cliënt kortademig? Is ademhaling normaal? Geeft de cliënt sputum op?
• Is de cliënt zweterig –klam- misselijk? Heeft de cliënt neiging tot flauwvallen?
• Is de cliënt angstig?
• Is er interventiemedicatie voorgeschreven (isordil / Nitrospray)?

Triagecriteria

Controles en acties

• Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.
• Bel de AVV.
• De cliënt rechtop in bed, knellende kleding los maken.
• Zorg voor rust rondom de cliënt.
• De cliënt mag niet alleen gelaten worden.

Vragen

• Hoeveel bloedverlies? Probeer een inschatting te maken van de hoeveelheid.
• Wat is de kleur (helderrood, donkerrood of zwart)?
• Ligt het bloed op de ontlasting, ernaast of is het met de ontlasting vermengd?
• Is er sprake van diarree met slijm en/of stolsels?
• Is de cliënt bekend met maagdarmproblemen?
• Heeft de cliënt aambeien?
• Gebruikt de cliënt medicatie (bloedverdunners, ferrofumaraat, NSAID’s)?
• Heeft de cliënt buikpijn (lokalisatie, uitstraling)?
• Is de cliënt ook aan het braken (kleur, aspect, frequentie)?

Triagecriteria

Controles en acties

• Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.
• Bij gebruik bloedverdunners overleg met AVV.
• Observeren bloedverlies; aanhouden- toename -stoppen.
• Bij aambeien laxerend voedsel, veel drinken, evt. laxantia en in overleg aambeienzalf.

Vragen

• Alarmsymptomen aanwezig: pijn, daling gezichtsvermogen, lichtschuwheid?
• Heeft de cliënt klachten aan één of beide ogen?
• Heeft de cliënt andere klachten (misselijk, braken, hoofdpijn)?
• Heeft de cliënt visusklachten (dubbelzien, lichtflitsen)?
• Is er sprake van afscheiding uit het oog? Dichtgeplakt zitten van de ogen (ochtend)?
• Is er sprake van een trauma rond het oog?
• Welke medicijnen gebruikt de cliënt (bloedverdunners)?

Triagecriteria

Controles en acties

Bij alarmsymptomen (zie boven)

• Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie en bel AVV.

Bij afscheiding en vastgeplakt zitten van oogleden: (zie boven)

• Reinig oog met kraanwater. Altijd van buiten naar binnen met een gaasje.
• Voorkom irritatie (contactlenzen, make-up).
• Klachten van de cliënt in agenda zetten voor artsen visite.

Bij etsing door bijtende vloeistoffen in het oog

• Direct spoelen met kraanwater 10-20 minuten.
• Overleg AVV.

Vragen

• Wanneer is de uitslag, roodheid gesignaleerd/ontstaan?
• Waar zit de uitslag/ roodheid precies (gezicht, nek, rug, handen, knieholten)?
• Is de cliënt bekend met allergieën?
• Is de cliënt bekend met een huidaandoening?
• Heeft de cliënt jeuk?
• Heeft de cliënt pijn?
• Heeft de cliënt nog andere klachten? (zwelling, benauwdheid)
• Hebben meerdere cliënten deze klachten?

Triagecriteria

Controles en acties

• Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.

Bij verdenking allergische reactie

• Overleg met AVV.
• Observatie uitbreiding roodheid en/of zwelling.
• Controle bloeddruk, pols, temperatuur, ademfrequentie en saturatie.
• Aangedane lichaamsdelen eventueel koelen (b.v. met natte gazen).

Jeuk

• Zie protocol Jeuk.

Bij verdenking eczeem

• Bestrijd droge huid (geen zeep, niet te warm water, na het wassen huid invetten) ook indien eczeem niet actief.
• Vermijd irriterende en afsluitende kleding; gebruik katoen of natuurzijde.
• Zonlicht heeft een positief effect maar niet te veel!
• Eventueel ’s nachts katoenen handschoenen dragen (krabben).

Bij verdenking wondroos (erysipelas)

• Overleg met AVV, AVV overlegt met arts over start antibiotica en pijnstilling.
• Indien mogelijk koelen met natte verbanden en dekenboog geven.
• Controle bloeddruk, pols, ademhalingsfrequentie, saturatie en 2 x daags temperatuur meten.
• Contactisolatie (schort, handshoenen).

Vragen

• Is de cliënt bewusteloos?
• Is de cliënt bewusteloos geweest? Hoelang?
• Wat is er gebeurd? (vermoedelijke oorzaak, tijd, plaats, datum van het trauma)
• Is er sprake van een bloedende hoofdwond?
• Hoe is de cliënt nu? (opgewonden, suf, slaperig, hoofdpijn, misselijkheid, braken, koorts, trekkingen, verwardheid, angst, uitvalsverschijnselen)
• Weet de cliënt wat er gebeurd is?
• Zijn er andere verwondingen?

Triagecriteria

Controles en acties

• Blijf rustig en zorg voor een rustige omgeving.
• Beoordeel bewustzijn, pijn, reactievermogen, verwardheid.
• Bij bewusteloosheid cliënt in stabiele zijligging leggen.
• Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.
• Bij zichtbaar bloedverlies; bloeding stelpen, eventueel ijspakking geven maar geen druk op wond laten uitoefenen.
• In dossier rapporteren: datum, tijd, plaats, vermoedelijke oorzaak, aanwezigheid van andere mensen, letsel of gevolgen van val!

Vragen

• Is de bloeding te stelpen? Is er sprake van helderrood, spuitend bloed?
• Wat is de oorzaak van de verwonding?
• Is er sprake van ander letsel?
• Is de wond verontreinigd?
• Kan de wond schoongemaakt worden?
• Heeft de cliënt een verminderde weerstand?
• Gebruikt de cliënt bloedverdunners?
• Is de cliënt gevaccineerd tegen tetanus?

Triagecriteria

Controles en acties

• Neem contact op met AVV.

Preventie bij dagelijkse zorg

• Opletten bij aantrekken steunkousen.
• Opletten tijdens transport, rolstoel.
• Werken met kortgeknipte nagels.
• Geen sieraden, horloges, ringen dragen tijdens werk.
• Goede tiltechniek.
• Bescherming broze huid: beschermende huidolie op voorschrift.
• De cliënt lange mouwen/kousen laten dragen.
• In overleg met AVV beschermfilter (Silesse spray) onder kleefpleisters.

Vragen

• Wat is de voornaamste klacht (niet kunnen inslapen, ’s nachts wakker worden, wakker liggen, vermoeidheid/slapen overdag)?
• Wat is de oorzaak (geluidsoverlast, licht, angst, lichamelijk ongemak, piekeren)?
• Hoeveel nachten per week heeft de cliënt last?
• Wat is het normale slaappatroon van de cliënt? (evt. heteroanamnese)?
• Heeft de cliënt gebruiken/rituelen voor het slapen gaan?
• Drinkt de cliënt alcohol, koffie, thee, cola voor het slapen gaan?

Triagecriteria

Controles en acties

• Observatie en rapportage van slaapritme van de cliënt.
• Informeren naar gebruiken en gewoontes voor het slapen gaan en deze zoveel mogelijk handhaven.
• Werken met kortgeknipte nagels.
• Zorg voor een rustige, goed verduisterde slaapomgeving.
• Adviseer geen koffie, cola, thee, alcohol of zware lichamelijke inspanning uren voor het slapen gaan.
• Bescherming broze huid: beschermende huidolie op voorschrift.
• Laat cliënt pas naar bed gaan als de cliënt slaperig is.
• Laat cliënt geen dutjes overdag doen (let op dag- nacht ritme).

Vragen

• Sinds wanneer zijn de slikklachten ontstaan (acuut, langzaam, na wegraking)?
• Is bewustzijn van de cliënt veranderd?
• Zijn er andere uitvalsverschijnselen?
• Hoest de cliënt na slikken?
• Heeft de cliënt zich verslikt?
• Is de cliënt recentelijk gestart met andere medicatie?

Triagecriteria

Controles en acties

• Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.
• Bijhouden vocht en voedsel intakelijst in ONS.

Vragen

• Wat voor gedrag vertoont de cliënt?
• Is bewustzijn verlaagd? (zie wegraking en/ of verdenking delier)
• Hoe en wanneer is het begonnen en hoe is het verloop (acuut, langzaam, gevolgd na een gebeurtenis)?
• Heeft de cliënt diabetes mellitus? Zo ja, wat is de bloedsuikerwaarde?
• Heeft de cliënt een dementieel syndroom?
• Is de cliënt bekend met een psychiatrisch beeld? Zo ja wat was de diagnose?
• Is er sprake van hallucinaties, wanen of angst?
• Is de cliënt agressief, dreigend naar anderen of zichzelf toe?
• Wat is er tot nu toe geprobeerd om het gedrag te beïnvloeden?
• Heeft de cliënt alcohol, drugs of medicijnen gebruikt?

Triagecriteria

Controles en acties

• Neem beschermende maatregelen voor (mede)cliënten en/ of personeel indien er sprake is van acute dreiging en bel AVV.
• Controleer of de juiste medicatie, op het juiste tijdstip en juiste dosis is gegeven.
• Bekijk of een specifieke benadering eerder succesvol is gebleken.
• Indien aanwezig volg benaderingsplan.
• Pas een levensgerichte benadering toe in een rustige prikkelarme omgeving; laat eventueel een ‘vreemd gezicht’ de cliënt benaderen of specifiek een man of vrouw.
• Bijhouden vocht en voedsel intakelijst in ONS.
• Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie, saturatie en eventueel bloedsuiker zodra dit mogelijk is.
• Overleg met AVV voor Inzet van onvrijwillige zorg.

Vragen

• Heeft de cliënt wisselend bewustzijn of aandachtsproblemen?
• Is er sprake van verwardheid?
• Is verwardheid soms aanwezig en soms afwezig?
• Is er sprake van geheugenstoornis?
• Is de cliënt gedesoriënteerd in tijd, plaats of persoon?
• Heeft de cliënt last van wanen en/ of hallucinaties en zijn deze beangstigend, verontrustend?
• Is er sprake van onrust of juist apathie?
• Is de cliënt agressief, dreigend naar anderen of zichzelf toe?
• Is de cliënt ‘plukkerig’? Zit de cliënt steeds met handen te friemelen?

Triagecriteria

Controles en acties

• Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie, saturatie en eventueel bloedsuikerwaarde.
• Overleg met AVV.
• Start in overleg met AVV delier observatielijst (DOS).
• Start vocht- en voedingsintakelijst.
• Zorg voor maximale observatie en veiligheid: verwijder gevaarlijke voorwerpen en frequente controle bij de cliënt.

Controles en acties (extra)

Algemene adviezen bij verdenking delier

• Herkenningspunten bieden: klok, kalender, foto’s.
• Zorg voor een rustige, vertrouwde omgeving: prikkeldosering.
• Continue kamerverlichting.
• Laat cliënt bril en gehoorapparaat gebruiken.
• Toon begrip voor angst.
• Ga niet mee in waanideeën.
• Zorg voor voldoende vochtinname.
• Zorg voor adequate voeding.

Vragen

• Wat is de oorzaak van het trauma? Wat is er precies gebeurd?
• Is de cliënt bij bewustzijn en aanspreekbaar?
• Zijn er pijnklachten en zo ja, wat is de lokalisatie?
• Is het been verkort en naar buiten gedraaid?
• Is verkorting mogelijk al bekend bij de cliënt voor het trauma?
• Kan de cliënt het been bewegen, optillen, naar zich toe buigen, naar buiten toe draaien?
• Is er nog ander letsel (ribben/rug)?

Triagecriteria

Controles en acties

• Neem contact op met AVV.
• Overleg met AVV of de cliënt in bed gelegd mag worden. Bij gebruik van tillift aangedane zijde maximaal ondersteunen door één of meerdere personen.
• Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.
• Overleg met AVV over de inzet van pijnstilling.
• Vul een MIC-formulier in, ook bij geaccepteerd valrisico.
• Rapporteer val in ONS tijdstip, plaats van vallen, vermoedelijke oorzaak, wie geïnformeerd is. Welke acties zijn ondernomen.

Vragen

• Hoe ziek is de cliënt? (rillingen, algemeen ziek zijn)
• Is de cliënt onrustig, verward?
• Heeft de cliënt pijnlijk of branderig gevoel bij het plassen, toegenomen frequentie of aandrang?
• Heeft de cliënt pusafscheiding in de plasbuis of bloed bij de urine?
• Hoe ziet urine eruit? (helder, troebel, met vlokken, bloed)
• Is incontinentie ontstaan of al bestaande incontinentie toegenomen?
• Geeft de cliënt pijn in de rug, flank, perineum of onderbuik aan?
• Heeft de cliënt eerder urineweginfecties gehad?
• Welke antibioticum is toen gegeven of wordt de cliënt nu nog behandeld?
• Drinkt de cliënt voldoende?
• Heeft de cliënt een katheter? Wat voor één? Zijn hier problemen mee op dit moment?

Triagecriteria

Controles en acties

• Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.
• Laat de cliënt zoveel mogelijk drinken: streven naar 1,5- 2 liter per dag.
• Vochtintakelijst in ONS bijhouden.
• Bij diabetes mellitus bloedsuikercontrole.
• Bij katheter controle doorgankelijkheid en datum laatste wissel.
• Overleg met AVV over strippen van urine.

Vragen

• Welke stof is ingenomen of waaraan is de cliënt blootgesteld?
• In welke hoeveelheid, sterkte en concentratie?
• Zijn er ziekteverschijnselen: verminderd bewustzijn, ademhalingsproblemen, braken, bleek of klamme huid, epileptisch insult, slikproblemen?

Triagecriteria

Controles en acties

• Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie.
• Bel AVV en meld (mogelijke) inname van stof.
• Raadpleeg de Gifwijzer.

Geen interventie nodig bij inname van – of blootstelling aan -: inkt van balpen, vulpen, viltstift, cosmetica, gum, kaarsen, kleikorrels (plantenbakken), krijt, behanglijm, witte papierlijm, lucifers, schoensmeer, silicagel, stijfsel, waterverf.

Vragen

• Is er sprake van een ongeval en letsel en zo ja, hoe ernstig? Bloedverlies? Verdenking fractuur?
• Hoelang duurt de bewusteloosheid?
• Is de cliënt op dit moment weer aanspreekbaar?
• Hoe is de ademhaling?
• Hoe is de gelaatskleur?
• Is de cliënt bekend met epilepsie?
• Waren er voorafgaand klachten zoals pijn op de borst, hartkloppingen?
• Is de cliënt diabeet?
• Is de cliënt bekend met allergieën?
• Wat zijn de medisch beleidsafspraken?

Triagecriteria

Controles en acties

• Meet bloeddruk, pols, temperatuur, ademhalingsfrequentie en saturatie. Bij diabeten ook bloedsuiker.
• Leg de cliënt in goede houding evt. in stabiele zijligging.
• Let op ademwegobstructie (gebitsprothese verwijderen) pas op voor tongbeet bij epilepsie!
• Laat de cliënt niet alleen.
• Laat collega AVV bellen.
• Bij herstel van bewustzijn niet direct laten drinken in verband met verstikkingsgevaar.
• Zorgvuldig verloop en tijdsduur rapporteren.

Vragen

• Is de cliënt bij bewustzijn? Zo niet, zie protocol dreigende shock.
• Waar zit de wond en hoe groot is die?
• Wat is de oorzaak van de verwonding?
• Is de bloeding te stelpen? Is er sprake van helderrood, spuitend bloed?
• Is er sprake van ander letsel?
• Kan de wond verontreinigd zijn? (bijtwonden, straatvuil, snijwonden etc.)
• Is er iets achtergebleven in de wond?
• Kan de wond schoongemaakt worden?
• Heeft de cliënt een verminderde weerstand?
• Heeft de cliënt pijn? Waar?
• Gebruikt de cliënt bloedverdunners?
• Is bekend wanneer de cliënt de laatste tetanusvaccinatie heeft gehad?

Triagecriteria

Controles en acties

Schaafwonden en kleine, niet wijkende wonden: reinig de wond met water uit de kraan of douche met een niet te harde waterstraal. Dek de wond af met een pleister of een (vet)gaasje.